Utilstrækkelig journalføring

Kritik

Praktiserende læge Peyman Pedrampour (aut. ID 00S9D) får kritik for journalføringen i perioden fra den 7. april til den 14. oktober 2022.

Klagen

Du har klaget over, at praktiserende læge Peyman Pedrampour ikke journalførte korrekt ved behandlingen af dig i hans klinik, i perioden fra den 7. april til den 14. oktober 2022. 

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis den 7. april 2022, herunder at det blev noteret, at konsultationen var en telefonkonsultation 
• at det ikke fremgår af journalen, at du havde kontakt med praktiserende læge Peyman Pedrampour den 30. maj 2022
• at det fremgår af journalen, at du havde en samtale med praktiserende læge Peyman Pedrampour den 14. oktober 2022. 

Sagsfremstilling

Vi har til brug for sagens vurdering indhentet oplysninger fra Region A i form af honoraropkrævninger fra praktiserende læge Peyman Pedrampour for perioden fra den 7. april 2022 til den 14. oktober 2022.

I perioden fra den 7. april 2022 til den 10. oktober 2022 var du i behandling hos praktiserende læge Peyman Pedrampour i hans klinik på grund af psykiske problemer opstået efter, at du sammen med din kæreste havde været udsat for ███. Du var 40 år.

Den 7. april 2022 noterede praktiserende læge Peyman Pedrampour i journalen, at han havde en telefonkonsultation med dig. Du havde ved telefonkonsultationen oplyst, at du havde været udsat for █████████████████████████. Du blev anbefalet at komme til konsultation den pågældende dag, men det kunne du ikke, fordi du ikke var i Danmark.

Du har oplyst, at konsultationen den 7. april 2022 ikke var en telefonkonsultation men en fysisk konsultation, hvor du mødte op i klinikken. Du har oplyst, at det ikke er korrekt, som det fremgår af journalen, at du ikke kunne møde fysisk op til konsultation den 7. april 2022, fordi du ikke var i Danmark.

Det fremgår af journalen, at praktiserende læge Peyman Pedrampour den 30. maj 2022 udfærdigede en statusattest om dig til Kommune A. Der er ikke oplysninger i journalen om, at der ellers var kontakt mellem dig og praktiserende læge Peyman Pedrampour den pågældende dag.

Du har oplyst, at du var i telefonisk kontakt med praktiserende læge Peyman Pedrampour den 30. maj 2022. Du kontaktede lægen, da du samme dag modtog information fra Kommune A’s Jobcenter om den statusattest, som lægen havde udfærdiget den pågældende dag. Du har oplyst, at du ved telefonkonsultationen oplyste lægen om, hvordan du havde det på baggrund af den udfærdigede statusattest. 

Den 14. oktober 2022 noterede praktiserende læge Peyman Pedrampour i journalen, at I havde en samtale den pågældende dag. Lægen noterede, at du ved dagens samtale var rolig, fattet og forstående og ikke viste tegn på angst, depression eller krisereaktion.

Du har oplyst, at du ikke havde en fysisk konsultation med praktiserende læge Peyman Pedrampour den 14. oktober 2022, men at I havde en e-mailkorrespondance den pågældende dag. 

Vi har til brug for sagens vurdering indhentet honoraropkrævninger fra Region A.

Du har til brug for sagens vurdering indsendt en række dokumenter, som du mener underbygger dine påstande. Dokumenterne indeholder teleoplysninger, en hotelreservation til et ophold i Sverige, en e-mailkorrespondance vedrørende ønske om fri den 7. april 2022 og en parkeringsbillet fra den 7. april 2022. Vi har ikke mulighed for at verificere oplysningerne, hvorfor dokumenterne ikke er tillagt væsentlig betydning. 

Praktiserende læge Peyman Pedrampour har indledningsvist ikke udtalt sig til sagen.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Der skal føres patientjournal ved enhver patientbehandling, uanset hvor behandlingen finder sted.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre patientens beskrivelse af sin situation og årsagen til kontakten, sygehistorie og nuværende tilstand, 

Vi har modtaget partshøringssvar fra praktiserende læge Peyman Pedrampour. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af konsultationen den 7. april 2022

Du har oplyst, at konsultationen den 7. april 2022 var en fysisk konsultation.

I journalen står, at du den 7. april 2022 havde en telefonkonsultation med praktiserende læge Peyman Pedrampour, og at du ikke havde mulighed for at fremmøde til en fysisk konsultation, fordi du ikke var i Danmark.

Du har til brug for sagens vurdering indsendt en række forskellige dokumenter, som du mener beviser, at konsultationen var en fysisk konsultation.

Du har indsendt et dokument, som viser en rejsereservation til et hotel i Sverige i tidsrummet 13. til 19. marts 2022. Du har oplyst, at dette underbygger, at du var i Danmark den 7. april 2022.

Du har videre indsendt et screenshot af en mailkorrespondance af 7. april 2022 mellem din kæreste og hans arbejdsgiver. Det fremgår heraf, at din kæreste havde lovet at køre dig til læge den pågældende dag. 

Det fremgår af honoraropkrævningerne fra Region A, at praktiserende læge Peyman Pedrampour har opkrævet honorar for en fysisk konsultation den 7. april 2022.

Du har indsendt en statusattest udfærdiget den 14. oktober 2022 af praktiserende læge Peyman Pedrampour til Kommune A. Det fremgår heraf, at han kun havde set dig den 7. april 2022, og at han efterfølgende kun havde kommunikeret med dig pr. telefon eller mail.

Vi har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen sædvanligvis tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at oplysningerne i en statusattest generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at en statusattest sædvanligvis er en gengivelse af de oplysninger, som fremgår af journalen. Det skyldes, at en statusattest udfærdiges på baggrund af patientjournal.
• at oplysningerne om, hvilke honorarer der er opkrævet for en patient, generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at lægen kun må opkræve honorar fra en region for de ydelser, som lægen har ydet patienten, og at det opkrævede honorar skal være retvisende, i forhold til hvilken ydelse lægen har ydet patienten. 

Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at der blev afholdt en fysisk konsultation den 7. april 2022.

Afklaring af, hvorvidt der var kontakt den 30. maj 2022

Du har oplyst, at du var i telefonisk kontakt med praktiserende læge Peyman Pedrampour den 30. maj 2022. Du kontaktede lægen, fordi Jobcenteret samme dag havde modtaget hans statusattest og havde kontaktet dig på baggrund heraf. Du ønskede at drøfte de oplysninger, som fremgik af erklæringen, med lægen.

Du har oplyst, at du i forbindelse med telefonkonsultationen tilkendegav din undren over indholdet i statusattesten, ligesom du oplyste om, at du ikke havde det godt eller følte dig i stand til at arbejde. På dette tidspunkt led du af søvnløshed, kronisk svimmelhed, intens angst, kraftig hjertebanken og generel nedtrykthed. 

Det fremgår af honoraropkrævningerne fra Region A, at praktiserende læge Peyman Pedrampour har opkrævet honorar for en telefonkonsultation den 30. maj 2022.

Vi har lagt vægt på:

• at oplysningerne om, hvilke honorarer der er opkrævet for en patient, generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at lægen kun må opkræve honorar fra en region for de ydelser, som lægen har ydet patienten, og at det opkrævede honorar skal være retvisende, i forhold til hvilken ydelse lægen har ydet patienten.
• at oplysningerne i journalen sædvanligvis tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen. 

Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at du havde telefonisk kontakt med praktiserende læge Peyman Pedrampour den 30. maj 2022.

Vi finder ikke grundlag for at fastslå, hvilke oplysninger du gav i forbindelse med telefonkonsultationen. Det skyldes, at der ikke er oplysninger i journalen herom. 

Afklaring af, hvorvidt der var kontakt den 14. oktober 2022

Du har oplyst, at du ikke havde en fysisk konsultation med praktiserende læge Peyman Pedrampour den 14. oktober 2022.

I statusattesten af 14. oktober 2022 står, at praktiserende læge Peyman Pedrampour kun havde set dig den 7. april 2022, og at han efterfølgende kun havde kommunikeret med dig pr. telefon eller mail.

Det fremgår af honoraropkrævningerne fra Region A, at praktiserende læge Peyman Pedrampour har opkrævet honorar for en e-mailkonsultation den 14. oktober 2022.

Vi har lagt vægt på:

• at oplysningerne om, hvilke honorarer der er opkrævet for en patient, generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at lægen kun må opkræve honorar fra en region for de ydelser, som lægen har ydet patienten, og at det opkrævede honorar skal være retvisende, i forhold til hvilken ydelse lægen har ydet patienten. 
• at oplysningerne i en statusattest generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at en statusattest sædvanligvis er en gengivelse af de oplysninger, som fremgår af journalen. Det skyldes, at en statusattest udfærdiges på baggrund af patientjournal.

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at du havde en fysisk konsultation med praktiserende læge Peyman Pedrampour den 14. oktober 2022.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Peyman Pedrampour for journalføringen.

Vi har lagt vægt på:

• at det fremgår af journalen fra den 7. april 2022, at du ikke havde mulighed for at komme til konsultation, da du ikke var i Danmark. Det fremgår imidlertid af en statusattest fra den 14. oktober 2022, at du var blevet set fysisk af praktiserende læge Peyman Pedrampour den 7. april 2022.
• at det fremgår af journalen fra den 14. oktober 2022, at der dags dato var afholdt en samtale med dig, hvor du havde redegjort for din psykiske tilstand og din situation i øvrigt. Det fremgår videre, at du ved dagens samtale havde fremstået rolig, fattet og forstående. Det fremgår imidlertid af statusattesten af samme dag, at praktiserende læge Peyman Pedrampour alene havde set dig til konsultation den 7. april 2022.
• at patientjournalen skal give en overskuelig, retvisende og samlet fremstilling af patientens helbredstilstand og behandlingsforløbet. Praktiserende læge Peyman Pedrampour foretog ikke en relevant journalføring af dit behandlingsforløb, idet det var uklart, hvorvidt og i hvilket omfang du var blevet set fysisk i klinikken, eller der havde været anden form for kontakt.
• at praktiserende læge Peyman Pedrampour dermed ikke sikrede, at journalen indeholdt de oplysninger, som var nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Det skyldes, at det på grund af journalføringen ikke var muligt at skabe en samlet og retvisende fremstilling af din helbredstilstand og dit behandlingsforløb vedrørende din psykiske tilstand.
• at praktiserende læge Peyman Pedrampour på baggrund af ovenstående ikke foretog en relevant journalføring i forbindelse med konsultationerne den 7. april 2022 og den 14. oktober 2022.
• at der kun må opkræves honorar fra regionen, når der er udført en sundhedsfaglig behandling af patienten. Praktiserende læge Peyman Pedrampour har opkrævet honorar for en telefonkonsultation den 30. maj 2022. Vi lægger derfor til grund, at telefonkonsultationen den 30. maj 2022 indeholdt en vis grad af sundhedsfaglig behandling.
• at praktiserende læge Peyman Pedrampour ikke foretog en tilstrækkelig journalføring i forbindelse med telefonkonsultationen den 30. maj 2022. Det skyldes, at lægen ikke journalførte kontakten den 30. maj 2022, herunder at han ikke journalførte årsagen til kontakten, og eventuelt hvilke oplysninger du havde givet om dit helbred, samt om der var ydet sundhedsfaglig rådgivning. 

Praktiserende læge Peyman Pedrampour har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig i perioden fra den 7. april 2022 til den 14. oktober 2022 i sin klinik.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Peyman Pedrampours titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da det er femte gang inden for de sidste 5 år, vi giver kritik til praktiserende læge Peyman Pedrampour. Således gav vi kritik til praktiserende læge Peyman Pedrampour i afgørelse af den 18. august 2022, i afgørelse af den 10. oktober 2022, i afgørelsen af den 13. december 2022 og i afgørelsen af den 6. februar 2024. Disse afgørelser vil derfor også blive offentliggjort, da de er omfattet af offentliggørelsesordningen.

Afgørelserne har imidlertid tidligere været offentliggjort. De offentliggøres derfor ikke igen.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år
• § 9, stk. 2 om tidligere offentliggjorte afgørelser

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 11 om journalens indhold
• § 13 om journalens indhold
• § 15 om faglige og medicinske oplysninger