Forveksling af antihistamin og adrenalin

Kritik med indskærpelse

Ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen (aut. ID 0FM9W) fra Behandlingssted 1 får kritik med indskærpelse for dele af behandlingen den 4. november 2024.

Ikke kritik

Overlæge P1 (aut. ID █████) fra Afdeling A, Hospital A, får ikke kritik for behandlingen.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen hos Behandlingssted 1 den 4. november 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du ikke fik en relevant behandling, idet du blev givet adrenalin i stedet for antihistamin.

• der ikke blev reageret relevant på, at du blev givet adrenalin i stedet for antihistamin, idet en akutlæge ikke blev inddraget i behandlingen.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 4. november 2024 blev du som 29-årig tilset af ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen fra Behandlingssted 1, da du oplevede en allergisk reaktion. Du oplyste, at du netop var opstartet i behandling med antibiotika for en urinvejsinfektion, at du var kendt med allergi over for visse medikamenter, og at der derfor blev afprøvet et nyt alternativ. Du havde tidligere haft en voldsom allergisk reaktion, og denne dag opdagede du pludseligt, at dine hænder hævede og kløede, ligesom du havde nældefeber over det meste af kroppen. Derudover havde du en fornemmelse af, at det strammede i halsen.

Du gik selv hen til ambulancen, og det blev noteret, at du fremstod klinisk stabil, men med nældefeber. Du oplyste, at du selv havde taget antihistamin forinden ambulancens ankomst. Ambulancebehandleren lavede en vurdering af dig, hvor blandt andet luftveje, vejrtrækning, kredsløb og neurologisk funktion blev vurderet. Der blev efterfølgende planlagt behandling med antihistamin. Det blev dog noteret, at der fejlagtigt blev givet intravenøs adrenalin 1 mg i stedet for den planlagte behandling med antihistamin. Du fik efterfølgende kvalme, trykken for brystet og intens hovedpine, ligesom der sås forandringer på dit hjertekardiogram. Ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen konfererede med vagtcentralen med henblik på videre plan. Det blev noteret, at du efterfølgende bedredes, og at dit hjertekardiogram normaliseredes, men at du fortsat havde hovedpine og brystsmerter. Du blev derfor kørt til videre undersøgelse på et sygehus.

Du har oplyst, at det blev vurderet, at du skulle have antihistamin direkte i venen, men at ambulancebehandleren fejlagtigt indsprøjtede adrenalin i stedet for. Dette resulterede i smerter i hovedet, hjertet og maven, ligesom du kastede op. Derudover blev dit blodtryk og din puls påvirket af indsprøjtningen. Du har ligeledes oplyst, at der ikke blev handlet på fejlen, idet der ikke blev inddraget en akutlæge.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig og ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, om der blev inddraget en læge efter indgift af adrenalin

Du har oplyst, at der ikke blev inddraget en akutlæge i behandlingen, efter du blev givet adrenalin i stedet for antihistamin.

I journalen står, at der efter fejlmedicineringen blev taget kontakt til en AMK-læge med henblik på at aftale det videre forløb.

Vi har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.

• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene.

Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at der blev inddraget en læge i behandlingen efter indgift af adrenalin.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen for dele af behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• du ikke fik en relevant behandling, idet du blev givet adrenalin i stedet for antihistamin. Ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen gav ved en fejl intravenøs adrenalin 1 mg i stedet for den planlagte behandling med antihistamin. Adrenalin er et medikament præhospitalets personale bruger ved allergireaktioner, men i en anden dosis eller en anden indgiftsform. Der skete således en forvekslingsfejl i forbindelse med medicinhåndteringen. Ved medicinhåndtering skal der ifølge medicintjekprotokollen ske identificering af medicinen, når det tages ud af ampullariet, når det trækkes op i en sprøjte og umiddelbart inden indgift. I dette tilfælde skete der således et brud på medicintjekprotokollen i forbindelse med medicinhåndteringen, idet der fejlagtigt blev givet adrenalin i stedet for antihistamin.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at adrenalin er et potent lægemiddel, hvorfor der bør udvises særlig opmærksomhed i håndteringen heraf. Forvekslingen og den deraf følgende fejladministration af intravenøs adrenalin er en fejl, der kan medføre alvorlige følger for patienten. Det skyldes, at den dosis, der normalt gives i musklen, i dette tilfælde blev givet direkte i blodbanen. Når medicinen gives i musklen optages den over få minutter, mens den i blodbanen bliver optaget øjeblikkeligt.

Ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved dele af sin behandling af dig den 4. november 2024 hos Behandlingssted 1.

Ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vi vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen for den øvrige behandling.

Vi har lagt vægt på, at:

• der blev reageret relevant på, at du blev givet adrenalin i stedet for antihistamin. Adrenalin giver blodkarsammentrækning og derved øget blodtryk samt øget puls ved ændring af impulsoverledningen i hjertet. Det er derfor relevant at overvåge patienten med hjertekardiogram særligt med henblik på eventuelle forandringer i hjertets impulsoverledning, og at være klar til at gribe ind ved svære hjerterytmeforstyrrelser. Ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen foretog efter fejlmedicineringen en tæt opfølgende overvågning af dig med relevant fokus på risikoen for hjerterytmeforstyrrelser, ligesom han kontaktede en AMK-læge for at aftale det videre forløb. På baggrund heraf reagerede ambulancebehandleren relevant, efter at du ved en fejl blev givet adrenalin.

Ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin øvrige behandling af dig den 4. november 2024 hos Behandlingssted 1.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af overlæge P1 på Afdeling A, Hospital A, den 4. november 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du blev udskrevet uden yderligere undersøgelse eller behandling.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 4. november 2024 blev du via en akutmodtagelse indlagt på Afdeling A, Hospital A, til overvågning af hjertets rytme (telemetri). Du var blevet givet adrenalin i stedet for antihistamin i forbindelse med en allergisk reaktion, og du oplevede herefter brystsmerter, kvalme og hovedpine. Der blev lavet hjertekardiogram (EKG), ultralydsskanning af hjertet, og der blev taget blodprøver. Du blev tilset af overlæge P1 efter endt telemetri, og hun vurderede, at du kunne udskrives til hjemmet.

Du har oplyst, at det ved ankomst til Hospital A blev konstateret, at dit hjerte var belastet, hvorfor du blev sendt til hjerteafdelingen for observation. Du har ligeledes oplyst, at du dog senere blev udskrevet uden yderligere undersøgelse eller behandling for dine smerter. Derudover har du oplyst, at du efterfølgende fortsat har gener i form af vejrtrækningsproblemer og trykken for brystet.

Begrundelse

Vi henviser til ovenstående afsnit om omhu og samvittighedsfuldhed og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge P1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• det var sundhedsfagligt forsvarligt, at overlæge P1 vurderede, at du kunne udskrives til hjemmet efter endt telemetri. Ved adrenalin administreret intravenøst kan der tilstøde alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, og det var derfor relevant at indlægge dig til observation med hjerterytmeovervågning over nogle timer. Du var indledningsvist tydeligt påvirket af medicinen, men din tilstand blev hurtigt stabiliseret. Forandringerne på hjertekardiogrammerne var forbigående, det lave blodtryk rettede sig på væskeindgift, hjertet pumpede normalt og Troponin T, der frigives til blodet, når hjertet er beskadiget, var faldende ved de foretagne blodprøver. Derudover frembød du ikke med hjerterytmeforstyrrelser, mens du blev monitoreret på hjerteafdelingen. Der var således ikke grundlag for at mistænke andet end en forbigående iltmangel til hjertemuskulaturen forårsaget af adrenalin. På baggrund heraf var det sundhedsfagligt forsvarligt at udskrive dig til hjemmet.

Adrenalin, der bliver administreret intravenøst, giver en akut blodtryksstigning samt øger hjertets arbejde og dermed også hjertets iltforbrug. Blodkarrene trækker sig sammen, hvilket kan medføre en forbigående nedsat blodforsyning til kroppens organer, herunder hjertet. Symptomerne kan derfor ligne det ubehag, som patienter oplever ved en akut blodprop i hjertet. Halveringstiden, der angiver den tid, det tager kroppen at halvere koncentrationen af et lægemiddel i blodbanen, er for adrenalin kort og beløber sig til et par minutter. På trods af den høje dosis adrenalin er koncentrationen af stoffet under normale omstændigheder efter kort tid derfor forsvindende lille.

• der ikke var grundlag for at iværksætte yderligere undersøgelses- eller behandlingstiltag. Du fik udover telemetri lavet hjertekardiogram, ultralydsskanning af hjertet, og der blev taget blodprøver. Der blev således lavet relevante undersøgelser forinden udskrivelsen, og der var derfor ikke grundlag for, at overlæge P1 skulle iværksætte yderligere undersøgelse eller behandling, inden du blev udskrevet til hjemmet den 4. november 2024.

Den omstændighed, at du efterfølgende fortsat havde gener i form af vejrtrækningsproblemer og trykken for brystet, er ikke ensbetydende med, at behandlingen var kritisabel. Det skyldes, at der på baggrund af de foretagne undersøgelser på behandlingstidspunktet ikke var grundlag for at mistænke andet end en forbigående iltmangel til hjertemuskulaturen forårsaget af adrenalin.

Overlæge P1 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 4. november 2024 på Afdeling A, Hospital A.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med

angivelse af ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersens titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for ambulancebehandler Thomas Bysøe Christophersen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på

sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners

sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af

afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2, om kritik med indskærpelse