Utilstrækkeligt tilsyn med nyligt opereret patient

Kritik med indskærpelse

Sygeplejerske Fie Lyngsø Lund (aut. ID 0DVNB) fra Afdeling A, Hospital A, får kritik med indskærpelse for behandlingen den 10. marts 2024.

Kritik

Social- og sundhedsassistent P1 (aut. ID ██) fra Afdeling A, Hospital A, får kritik for journalføringen den 10. marts 2024.

Ikke kritik

Sygeplejerske P2 (aut. ID █) fra Afdeling A, Hospital A, får ikke kritik for behandlingen den 10. marts 2024.

Social- og sundhedsassistent P1 (aut. ID ███) fra Afdeling A, Hospital A, får ikke kritik for behandlingen den 10. marts 2024.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af social- og sundhedsassistent P1, sygeplejerske P2 og sygeplejerske Fie Lyngsø Lund, på Afdeling A, Hospital A, den 10. marts 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der ikke blev ført tilstrækkeligt tilsyn, da der ikke opstod mistanke om en behandlingskrævende tilstand på et tidligere tidspunkt.

• grundlæggende opgaver ikke blev varetaget, såsom medicingivning, ernæring, hydrering og håndtering af en spontan vandladning i sengen.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Natten til den 10. marts 2024 var du indlagt til observation og pleje på Afdeling A, Hospital A, efter en hjerneoperation på et andet hospital.

Klokken 00:30 kaldte du efter personalet, da du havde kraftige smerter ved det højre øje. Du blev derfor tilset af social- og sundhedsassistent P1, som gav dig 5 mg morfin og en kølepude.

Klokken 07:30 blev du tilset af sygeplejerske Fie Lyngsø Lund, som fandt dig tungt sovende og med rolig vejrtrækning. Der blev ikke gjort forsøg på at vække dig på dette tidspunkt, da det blev vurderet vigtigt med søvn og hvile efter operationen.

Klokken 10:00 blev der afholdt endnu et tilsyn af sygeplejerske Fie Lyngsø Lund, hvor du stadig var tungt sovende. Din vejrtrækning var rolig, og du fremstod velbefindende, men du kunne ikke vækkes. Du reagerede dog på smertestimuli.

Ved et tilsyn kl. 12:00 bemærkede sygeplejerske Fie Lyngsø Lund en forværring i din tilstand, i form af en påskyndet og besværet vejrtrækning og koldsved. Hun konstaterede også, at der var sket en spontan vandladning i sengen.

Klokken 12:30 foretog sygeplejerske P2 en særlig undersøgelse, som har til formål at opdage alvorlig sygdom tidligt (en TOKS-scoring).

Det fremgår af journalen, at du efterfølgende fik foretaget en CT-skanning af hjernen, som rejste mistanke om en hjerneblødning. Du blev derfor overflyttet til Afdeling B, Hospital B. Du var 43 år på behandlingstidspunktet.

Det fremgår af social- og sundhedsassistent P1s partshøringssvar, at hun foretog hyppige tilsyn med dig i løbet af natten til den 10. marts 2024, men at hun ikke journalførte sine tilsyn.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra social- og sundhedsassistent P1, sygeplejerske P2 og sygeplejerske Fie Lyngsø Lund. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Fie Lyngsø Lund for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at sygeplejerske Fie Lyngsø Lund ikke førte tilstrækkeligt tilsyn med dig i perioden fra kl. 07:30 til kl. 12:00. Det skyldes, at hun ikke foretog målinger af dit blodtryk, puls, temperatur, iltoptagelse i blodet, vejrtrækningshyppighed og bevidsthedsniveau. Vi mener også, at det, at du var tungt sovende allerede fra kl. 07:30 og umulig at vække fra kl. 10:00, burde have medført handling allerede på dette tidspunkt.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at du var nyligt hjerneopereret, og at der var anbefalet tæt observation af dig på grund af hævelsen og smerterne ved dit højre øje.

Sygeplejerske Fie Lyngsø Lund har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 10. marts 2024 på Afdeling A, Hospital A.

Sygeplejerske Fie Lyngsø Lund skal derfor udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent P1 og sygeplejerske P2 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at vi ikke er i stand til at vurdere den behandling, som du modtog af social- og sundhedsassistent P1 den 10. marts 2024. Det skyldes, at de hyppige tilsyn, som social- og sundhedsassistent P1 beskriver i sit partshøringssvar, ikke er journalført.

• at sygeplejerske P2 foretog en relevant undersøgelse af dig allerede ved sit første tilsyn kl. 12:30. Det skyldes, at hun både målte blodtryk, puls, temperatur, iltoptagelse i blodet, vejrtrækningshyppighed og bevidsthedsniveau. Hun vurderede ud fra målingerne, at der var sket en tydelig forværring i din tilstand, og hun handlede derfor korrekt og tilstrækkeligt ved straks at tilkalde den vagthavende læge.  

Social- og sundhedsassistent P1 og sygeplejerske P2 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig den 10. marts 2024 på Afdeling A, Hospital A.

Journalføringen

Vi bemærker, at et antal tilsyn, som blev foretaget af social- og sundhedsassistent P1, ikke er journalført.

Vi tager derfor ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Pligten til at føre patientjournal gælder enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin udførelse af sundhedsmæssig virksomhed foretager behandling af en patient. Pligten gælder også for personer, der handler på disses ansvar.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre tilsyn med en nyligt hjerneopereret patient.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent P1 for journalføringen.

Vi har lagt vægt på:

• at social- og sundhedsassistent P1 kun har journalført to af sine tilsyn, og at ingen af notaterne indeholder tilstrækkelige oplysninger om din tilstand. Vi er derfor ikke i stand til at vurdere, om der var tegn på forværring af din tilstand i løbet af natten til den 10. marts 2024.

Social- og sundhedsassistent P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 10. marts 2024 på Afdeling A, Hospital A.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Fie Lyngsø Lunds titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for sygeplejerske Fie Lyngsø Lund at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1496 af 6. december 2024 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn

• § 5, stk. 2, om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven)

• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse