Mangelfuld journalføring efter abdominalplastik

Kritik med indskærpelse

Sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup (aut. ID 03C9S) fra Behandlingssted A, får kritik med indskærpelse for journalføringen den 8. december 2021.

Kritik

Sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg (aut. ID 06363) fra Behandlingssted A, får kritik for journalføringen den 8. december 2021.

Sygeplejerske P1 fra Behandlingssted A, får kritik for manglende journalføring den 14. december 2021.

Ikke kritik

Speciallæge i plastikkirurgi P2 (aut. ID █████) fra Behandlingssted A, får ikke kritik for behandlingen og journalføringen.

Sygeplejerskerne Karen Sofie Holberg Spangenberg (aut. ID 06363) og Malene Røpke-Gleerup (aut. ID 03C9S) fra Behandlingssted A, får ikke kritik for behandlingen.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af speciallæge i plastikkirurgi P2, sygeplejerskerne Karen Sofie Holberg Spangenberg og Malene Røpke-Gleerup hos Behandlingssted A, i perioden fra den 8. december 2021 til den 12. maj 2022.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der ikke blev reageret relevant på de gener, som opstod i forbindelse med en abdominalplastik, herunder at der flere gange blev foretaget behandling med Efedrin og ikke blev foretaget relevante målinger i forbindelse hermed.  
• du burde have været undersøgt af en læge, inden du blev udskrevet.
• der ikke blev reageret relevant på en telefonisk henvendelse den 8. december 2021, hvor der blev oplyst om blødning og høj hvilepuls.
• der ikke blev reageret relevant på de symptomer, som du havde ved en kontrolundersøgelse den 14. december 2021, og at der efterfølgende måtte foretages operation med fjernelse af blodansamling og arkorrektion.  

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 13. april 2021 var du i en alder af 50 år til en forundersøgelse hos Behandlingssted A, idet du ønskede maveplastik. Speciallæge i plastikkirurgi P2 foretog en objektiv undersøgelse og konstaterede herved, at du havde rigeligt løs hud på maven og vurderede, at der var indikation for at foretage fuld abdominalplastik.

Den 7. december 2021 fik du foretaget en stor abdominalplastik af speciallæge i plastikkirurgi P2 hos Behandlingssted A. I forbindelse med operationen blev der fjernet 420 gram hud og underhud, og det blev vurderet, at du kunne udskrives, når kriterierne herfor var opfyldt.

Den 8. december 2021 blev du udskrevet fra Behandlingssted A.

Den 9. december 2021 blev der rettet telefonisk henvendelse til Behandlingssted A, og det blev oplyst, at du følte dig omtåget, men at svimmelhed og utilpashed ved mobilisering var aftaget. Det blev noteret, at du fulgte den lagte smerteplan, og at der den foregående dag havde været siveblødning fra navlen. Speciallæge i plastikkirurgi P2 vurderede, at du skulle rette henvendelse, såfremt at du oplevede feber.      

Den 21. december 2021 var du til en kontrolundersøgelse hos Behandlingssted A. Speciallæge i plastikkirurgi P2 foretog en objektiv undersøgelse og konstaterede herved, at du var bleg og havde en blodprocent på 6.1. Videre konstaterede speciallægen, at der var en ansamling til venstre for navlen. Speciallægen forsøgte forgæves udtømning af ansamlingen, og konstaterede, at ansamlingen ikke var flydende. Speciallægen ordinerede behandling med jerntabletter og fornyet forsøg på udtømning en uge senere.

Den 27. december 2021 blev der på ny forsøgt udtømning af ansamlingen hos Behandlingssted A. Speciallæge i plastikkirurgi P2 vurderede, at der ikke kunne foretages udtømning på grund af konsistensen og planlagde forsøg på udtømning efter en uge.

Den 11. januar 2022 var du til en undersøgelse hos Behandlingssted A. Speciallæge i plastikkirurgi P2 foretog en objektiv undersøgelse og konstaterede herved, at der var hævelse på venstre side af maven og skønnede, at der var 2-300 ml gammelt blod. Speciallægen forsøgte punktur i forhold til blodansamlingen og udtømte 5 ml væske indeholdende gammelt blod. Speciallægen vurderede, at der var indikation for re-operation med henblik på fjernelse af blodansamlingen.        

Den 13. januar 2022 blev du opereret hos Behandlingssted A. Speciallæge i plastikkirurgi P2 foretog udtømning af cirka 200 ml størknet masse og konstaterede, at der ikke var pågående blødning.  

Den 1. marts 2022 var du til en kontrolundersøgelse hos Behandlingssted A. Speciallæge i plastikkirurgi P2 vurderede, at der var sket flot og pæn opheling af din mave.

Den 12. maj 2022 var du til en kontrolundersøgelse hos Behandlingssted A. Speciallæge i plastikkirurgi P2 vurderede, at din mave var flot, men med et par hundeører (for meget hud i flankerne). Speciallægen tilbød korrektion af hundeørerne.

Den 27. oktober 2022 var du til en undersøgelse hos Behandlingssted A. Speciallæge i plastikkirurgi P2 vurderede, at dit operationsar var lidt bredt i midten, og at der var små hundeører i siderne. Speciallægen vurderede, at der var indikation for arkorrektion.

Den 15. december 2022 blev du opereret hos Behandlingssted A. Speciallæge i plastikkirurgi P2 foretog arkorrektion

Det fremgår af din klage, at der den 8. december 2021 blev rettet telefonisk henvendelse til Behandlingssted A, og at det blev oplyst, at du havde siveblødning og høj puls. Videre har du til brug for sagen fremsendt en opkaldsoversigt, hvor det fremgår, at du den 8. december 2021 havde et udgående opkald kl. 12.59.

Det fremgår videre af din klage, at du den 14. december 2021 var til en kontrolundersøgelse, hvor du oplyste, at du havde svært ved at trække vejret. Videre fremgår det af klagen, at du ved konsultationen oplyste, at dit mavebælte strammede meget, og at du fik udleveret et nyt. Endvidere fremgår det af klagen, at du ved konsultationen blev opfordret til at bevæge dig ved gang med henblik på at mindske hævelsen af maven.

Behandlingssted A, har til brug for sagen oplyst, at sygeplejerskerne Karen Sofie Holberg Spangenberg og Malene Røpke-Gleerup varetog den sygeplejefaglige behandling af dig.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg, at hun havde aften/nattevagten den 7. december 2021 fra ca. kl. 20 til 6.30/6.45 næste morgen, den 8. december 2022. Videre fremgår det af udtalelsen, at klinikkens retningslinjer blev fulgt i forhold til observering, monitorering og dokumentation samt lægelige ordinationer.

Det fremgår af en supplerende udtalelse til sagen fra sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg, at du modtog information om medicin og det postoperative forløb om aftenen og fik dette gentaget om morgenen i overensstemmelse med klinikkens retningslinjer. Videre fremgår det af udtalelsen, at der blev seponeret dræn på morgenrunden, som var omkring kl. 6, da drænene opfyldte den lægelige ordination om at være under 50 ml og ikke havde blodigt indhold. På dette tidspunkt var der ifølge sygeplejersken ikke tegn på komplikationer, men kun lidt sivning fra cikatricen omkring navlen, som også var observeret og dokumenteret tidligere.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup, at hun varetog den sygeplejefaglige behandling af dig den 7. december 2021 præ-og postoperativt og den 8. december 2021 i dagvagt. Det fremgår videre af udtalelsen, at du var stabil og velbefindende frem til om morgenen den 8. december 2021, og at der blev givet sygeplejeinformation om efterforløbet, herunder smertestillende medicin i aftenvagten. Ligeledes fremgår det af udtalelsen, at du under mobilisering om morgenen den 8. december 2021 blev utilpas, svimmel og bleg, men at der ikke var mistanke om blødning. Endvidere fremgår det af udtalelsen, at sygeplejersken foretog kontinuerlig måling af blodtryk, puls og iltmætning frem til din udskrivelse. Sygeplejersken opsatte en liter intravenøs væske, og du fik det bedre, men blev efterfølgende

igen utilpas med lavt blodtryk og lav puls. Derforuden fremgår det af udtalelsen, at sygeplejersken kontaktede en anæstesilæge, som vurderede, at du havde en vasovagal reaktion og ordinerede behandling med Efedrin flere gange. Endvidere fremgår det af udtalelsen, at sygeplejersken noterede observationer og sygeplejefaglig behandling på et blankt A4-ark, og at hun ikke fik forsynet arket med patientlabel og initialer. Endelig fremgår det af udtalelsen, at det den 8. december 2021 blev vurderet, at du var klar til udskrivelse.

Til brug for sagen har Behandlingssted A fremsendt et A4-ark med håndskrevne oplysninger om sygeplejefaglig behandling kl. 7, kl. 8.30, kl. 9, kl. 9.30 og kl. 9.45.  

Behandling den 8. december 2021 efter udskrivelsen

Det fremgår af klagen, at du den 8. december 2021, efter at du var blevet udskrevet, rettede henvendelse til Behandlingssted A, og oplyste om blødning og høj hvilepuls.

Videre har du til brug for sagen fremsendt en opkaldsoversigt, hvor det fremgår, at du den 8. december 2021 havde et udgående opkald kl. 12.59.

Vi har bemærket, at der i journalen ikke foreligger oplysninger om et opkald til Behandlingssted A, den 8. december 2021.

Behandlingssted A, har til brug for sagen oplyst, at opkald til Behandlingssted A besvares af en sekretær eller en sygeplejerske.   

Vi har lagt vægt på, at:

• vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har ikke mulighed for at afhøre parter og vidner ved vores behandling af sagen, ligesom domstolene har.
• der er tvivl om, hvem der besvarede opkaldet fra dig, og at det ikke kan fastslås, at der blev foretaget sundhedsfaglig behandling af dig den 8. december 2021, efter din udskrivelse.

På baggrund heraf kan disciplinærnævnet ikke foretage en vurdering af, om der blev reageret relevant på en telefonisk henvendelse den 8. december 2021.

Behandling den 14. december 2021

Det fremgår af klagen, at du den 14. december 2021 var til en kontrolundersøgelse hos Behandlingssted A. Videre fremgår det af klagen, at du i forbindelse med undersøgelsen modtog behandling af speciallæge i plastikkirurgi P2.

Behandlingssted A, har til brug for sagen oplyst, at du var til en kontrolundersøgelse den 14. december 2021, hvor der blev foretaget stingfjernelse ved en sygeplejerske. Videre har Behandlingssted A, oplyst, at der var tre sygeplejersker, som var på arbejde den 14. december 2021, henholdsvis sygeplejerskerne P3, Malene Røpke-Gleerup, og P4. Endvidere har Behandlingssted A, oplyst, at behandlingsnotatet ikke blev gemt efter endt suturfjernelse, hvorfor det ikke kan oplyses, hvilken sygeplejerske som varetog behandlingen den 14. december 2021.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup, at hun ikke varetog ambulatoriefunktionen den 14. december 2022, da hun ikke var oplært i denne funktion.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra sygeplejerske P3, at hun ikke kan erindre, at hun havde kontakt med █, og at hun ikke var involveret i hendes behandlingsforløb.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra sygeplejerske P4, at hun den 14. december 2021 var på en operationsstue, hvor hun assisterede ved en operation.

Vi har lagt vægt på, at:

• der ikke er flere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
• vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har ikke mulighed for at afhøre parter og vidner ved vores behandling af sagen, ligesom domstolene har.
• der er tvivl om, hvilken sygeplejerske, som varetog behandlingen den 14. december 2021, og at det kræver et sikkert grundlag, hvis der skal gives kritik til en sundhedsperson. Videre kan disciplinærnævnet på baggrund af sagens oplysninger ikke fastslå, at speciallæge i plastikkirurgi P2 foretog behandling af dig den 14. december 2021.

Disciplinærnævnet kan derfor ikke foretage en vurdering af, om der blev reageret relevant på de symptomer, som du havde ved kontrolundersøgelsen den 14. december 2021.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Behandling foretaget af speciallæge i plastikkirurgi P2

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge i plastikkirurgi P2 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på at:

• abdominalplastikken, som blev foretaget den 7. december 2021, blev foretaget på relevant vis og under anvendelse af relevant og anerkendt metode. Forinden det kirurgiske indgreb var du informeret om indgrebet og risici, herunder om risiko for blødning og uskønt ar.
• den 8. december 2021 blev drænene fjernet, og du blev udskrevet i henhold til den plan, som var anført i operationsbeskrivelsen.
• du forud for udskrivelsen havde et vasovagalt tilfælde (blodtryksfald i forbindelse med ændring fra liggende til siddende eller stående stilling), og at der blev reageret på dette i form af opsætning af væske samt indgift af Efedrin efter konference med vagthavende anæstesilæge. Ifølge journalen bliv din tilstand efterfølgende bedre, og du blev udskrevet.
• blødning og deraf følgende blodansamling kan opstå både under og efter en operation, og at den blodansamling som du fik, blev beskrevet som nytilkommet i journalnotatet fra den 21. december 2021.
• behov for arkorrektion er almindeligt forekommende i forbindelse med kirurgi, og at der efter en abdominalplastik kan være behov for mindre tilpasninger i lokalbedøvelse. Hos nogle patienter trækker huden sig så meget sammen af sig selv, at det ikke er nødvendigt med korrektion, men hos andre patienter vil det være nødvendigt med arkorrektion.
• der ikke foreligger oplysninger i journalen, som giver anledning til at antage, at det ikke var fagligt forsvarligt, at du blev udskrevet den 8. december 2021. Det er ikke usædvanligt med ubehag og utilpashed efter et større indgreb såsom en abdominalplastik. Du burde derfor ikke have været undersøgt af en læge, inden du blev udskrevet.
• der i forbindelse med konsultationen den 21. december 2021 blev målt en hæmoglobinværdi på 6.1, hvilket er lidt lavt, men langt fra transfusionsgrænsen på 4,5. En blodansamling på 200 ml er mærkbar, men ikke kritisk. Såfremt der efter operationen havde været en pågående blødning, som krævede akut handling, ville der to uger senere kunne konstateres en større blodansamling end den mindre blodansamling på 200 ml, som blev konstateret hos dig.
• der blev reageret relevant på de gener, som opstod i forbindelse med abdominalplastikken.

Speciallæge i plastikkirurgi P2 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig i perioden fra den 8. december 2021 til den 12. maj 2022 hos Behandlingssted A.

Behandling foretaget af sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg for behandlingen.

Vi har lagt vægt på at:

• du den 7. december 2021 fik foretaget en abdominalplastik, og at du i forbindelse med indgrebet var indlagt til den 8. december 2021. Den sygeplejefaglige behandling blev varetaget af sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg fra kl. 20 på operationsdagen, den 7. december 2021, til kl. 6.30/45 den 8. december 2021.
• tidligt om morgenen, den 8. december 2021, seponerede sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg de dræn, der var anlagt i operationsfeltet. Et dræn anlægges for at dræne operationsfeltet for væske og blod, og et dræn kan af plejepersonale anvendes for at observere, om der er en pågående blødning i et operationsfelt. Ved en abdominalplastik fjernes dræn almindeligvis dagen efter operationen, såfremt der ikke er tegn på blødning. Et dræn fjernes almindeligvis, såfremt at der er mindre end 50 ml i drænet.
• det fremgår af en udtalelse til sagen fra sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg, at der den 8. december 2021 var under 50 ml i drænene, som ikke var blodigt, og at der ikke var tegn på blødning omkring operationsfeltet. Videre fremgår det af journalen, at der var sparsom produktion i drænet kl. 20.45 den 7. december 2021, samt kl. 2 den 8. december 2021, samt at der var opklaring i slangen i drænet. På baggrund heraf var det relevant, at sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg fjernede dine dræn om morgenen den 8. december 2021.
• det fremgår af en udtalelse til sagen fra sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg, samt journal fra den 7. og 8. december 2021, at operationsfeltet blev observeret, og at der var lidt siven fra cikatricen omkring navlen. Ved en abdominalplastik er det forventeligt, at der er siven af kropsvæske fra cikatricerne, som kan være iblandet blod, og at dette kan stå på i nogle dage.
• sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg på relevant vis observerede dit operationsfelt og dræn, håndterede smertestillende behandling og foretog tilsyn. På baggrund heraf foretog sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg relevant og tilstrækkelig sygeplejefaglig behandling af dig den 7. og 8. december 2021.

Sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 7. og 8. december 2021 hos Behandlingssted A.

Behandling foretaget af sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup for behandlingen.

Vi har lagt vægt på at:

• en abdominalplastik er et større kirurgisk indgreb, hvor der opstår store indvendige sårflader, og det er derfor ikke usædvanligt, at der i forbindelse med en abdominalplastik forekommer siveblødning fra området. Der kan opstå blodansamling i forbindelse med abdominalplastik, og såfremt en blodansamling ikke kan udtømmes, kan ansamlingen fjernes ved et kirurgisk indgreb. Uafhængigt af om der forekommer siveblødning fra et operationsfelt eller ej, kan der i flere dage efter større kirurgi, herunder en abdominalplastik, forekomme vasovagale tilfælde hos patienten med blodtryksfald, utilpashed og svimmelhed. Videre er det almindeligt forekommende, at en patient, som er udskrevet efter foretagelse af en abdominalplastik, kan opleve kun at være i stand til at udføre de mest fornødne ting og kun kan opholde sig liggende en stor del af tiden.
• det fremgår af det postoperative observationsskema, at sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup målte dit blodtryk, puls og iltmætning hvert kvarter i 1,5 time efter endt narkose. Der blev konstateret upåfaldende forhold, og målingerne blev foretaget i et relevant og tilstrækkeligt omfang.
• det fremgår af en udtalelse til sagen fra sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup, at der i forbindelse med, at der blev givet information om efterforløbet, blev givet information om smertestillende medicin. Denne information blev givet om aftenen den 7. december 2021 og gentaget den 8. december 2021 om morgenen. På baggrund heraf blev der givet relevant og tilstrækkelig information i forhold til smertestillende behandling i det postoperative forløb.
• det fremgår af opvågnings- og sygeplejejournalen, at operationsfelt og dræn blev observeret. Videre blev der foretaget smertestillende behandling og foretaget tilsyn i relevant omfang. I forbindelse med den utilpashed, svimmelhed og det blodtryksfald (vasovagalt tilfælde), som du oplevede ved mobilisering, om morgenen den 8. december 2021, hang sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup på relevant vis 1 liter saltvand op til intravenøst indløb. Dette med henblik på at understøtte dit kredsløb og få dit blodtryk til at stige. Da du fortsat følte dig svimmel og utilpas og oplevede klamsved, samt fortsat havde lavt blodtryk, rettede sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup på relevant vis henvendelse til en anæstesilæge. Der blev ordineret behandling med Efedrin, og der blev givet i alt 55 mg Efedrin, fordelt på flere doser, henholdsvis intravenøst (i blodårerne) og intramuskulært (som injektion i muskel). Behandling med Efedrin bør almindeligvis ikke overstige 150 mg per døgn, og Efedrin er et præparat, som har en kontraherende effekt på blodkar, og som derfor anvendes ved lavt blodtryk, eksempelvis i forbindelse med narkose. Efter behandlingen med Efedrin fik du det bedre, og du blev udskrevet.
• du oplevede blodtryksfald kl. 7 om morgenen den 8. december 2021, hvor dit blodtryk blev målt til 87/43 (120/80 er et normalt blodtryk). Efter indgift af saltvand oplevede du fortsat svimmelhed, og ifølge journalen var dit blodtryk stabilt ved sengeleje kl. 9. Der fremgår ikke af journalen, hvad dit blodtryk var kl. 8.30, men det er anført, at blodtrykket var lavt. Videre fremgår det ikke af journalen, hvad dit blodtryk var, da der blev foretaget behandling med Efedrin tre gange efter kl. 9. Det fremgår imidlertid af journalen, at du ”rettede dig” efter indgift af Efedrin. På baggrund heraf antages det, at sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup foretog relevante målinger af blodtryk og puls i forbindelse med Efedrin behandlingen, henset til at sygeplejersken vurderede, at din tilstand blev bedre.
• det fremgår af operationsnotatet fra den 7. december 2021, at du skulle forblive indlagt til den efterfølgende dag, og at der skulle foretages drænfjernelse inden udskrivelse. Videre fremgår det af operationsnotatet, at du skulle udskrives, når de gældende udskrivningskriterier var opfyldt.
• det i dagældende instruks benævnte ”Postoperativ overvågning og udskrivelse” fra Behandlingssted A, er anført, at en patient kan udskrives, når patienten er helt vågen, respiration og kredsløb er stabilt, og patienten er mobiliseret.
• en sygeplejerske selvstændigt kan vurdere, om udskrivningskriterier er opfyldt. En patient kan derfor blive udskrevet uden at være set af en læge, såfremt en sygeplejerske vurderer, at udskrivningskriterierne er opfyldt. 
• du den 8. december 2021 opfyldte de gældende udskrivningskriterier, og at det derfor var fagligt forsvarligt at udskrive dig, og at du ikke burde have været undersøgt af en læge inden udskrivelsen.
• sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup foretog relevant og tilstrækkelig sygeplejefaglig behandling, og at der blev reageret relevant på de gener, som opstod i forbindelse med abdominalplastikken.

Sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 7. og 8. december 2021 hos Behandlingssted A.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at speciallæge i plastikkirurgi P2, sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg og sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup ikke journalførte korrekt ved behandlingen af dig hos Behandlingssted A, den 8. december 2021 og den 14. december 2021.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der ikke blev foretaget relevant journalføring forud for udskrivelsen den 8. december 2021, idet der i journalen mangler oplysninger om udtagelse af dræn, medicinering, samt oplysninger i forhold til udskrivelsen. Videre mangler der i et håndskrevet journalnotat oplysninger i forhold til datering og navn på den behandlingsansvarlige sundhedsperson.       
• der ikke blev foretaget journalføring i forbindelse med en telefonisk henvendelse den 8. december 2021, efter udskrivelsen.
• der ikke blev foretaget journalføring i forbindelse med en kontrolundersøgelse den 14. december 2021.

Sagsfremstilling

Den 8. december 2021 blev du udskrevet fra Behandlingssted A, efter at have fået foretaget en abdominalplastik den 7. december 2021.

Behandlingssted A, har til brug for sagen oplyst, at sygeplejerskerne Karen Sofie Holberg Spangenberg og Malene Røpke-Gleerup varetog den sygeplejefaglige behandling af dig, inden du blev udskrevet den 8. december 2021.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg, at hun havde aften/nattevagten den 7. december 2021 fra ca. kl. 20 til 6.30/6.45 næste morgen, den 8. december 2022. Videre fremgår det af udtalelsen, at klinikkens retningslinjer blev fulgt i forhold til observering, monitorering og dokumentation samt lægelige ordinationer.

Det fremgår af en supplerende udtalelse til sagen fra sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg, at du modtog information om medicin og det postoperative forløb om aftenen og fik dette gentaget om morgenen efter klinikkens retningslinjer. Videre fremgår det af udtalelsen, at dræn blev seponeret om morgenen, som var omkring kl. 6, da drænene opfyldte den lægelige ordination om at være under 50 ml og ikke havde blodigt indhold. På dette tidspunkt var der ifølge sygeplejersken ikke tegn på komplikationer, men kun lidt sivning fra cikatricen omkring navlen, som også var observeret og dokumenteret tidligere.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup, at hun varetog den sygeplejefaglige behandling af dig den 7. december 2021 præ-og postoperativt, og den 8. december 2021 i dagvagt. Det fremgår videre af udtalelsen, at du var stabil og velbefindende frem til om morgenen den 8. december 2021, og at der blev givet sygeplejeinformation om efterforløbet, herunder smertestillende medicin i aftenvagten. Ligeledes fremgår det af udtalelsen, at du under mobilisering om morgenen den 8. december 2021 blev utilpas, svimmel og bleg, men at der ikke var mistanke om blødning. Endvidere fremgår det af udtalelsen, at sygeplejersken foretog kontinuerlig måling af blodtryk, puls og iltmætning frem til din udskrivelse. Sygeplejersken opsatte en liter intravenøs væske, og du fik det bedre, men blev efterfølgende igen utilpas, med lavt blodtryk og lav puls.

Derforuden fremgår det af udtalelsen, at sygeplejersken kontaktede en anæstesilæge, som vurderede, at du havde en vasovagal reaktion og ordinerede behandling med Efedrin flere gange. Endvidere fremgår det af udtalelsen, at sygeplejersken noterede observationer og sygeplejefaglig behandling på et blankt A4-ark, og at hun ikke fik forsynet arket med patientlabel og initialer. Endelig fremgår det af udtalelsen, at det den 8. december 2021 blev vurderet, at du var klar til udskrivelse.

Til brug for sagen har Behandlingssted A fremsendt et A4-ark med håndskrevne oplysninger om sygeplejefaglig behandling kl. 7, kl. 8.30, kl. 9, kl. 9.30 og kl. 9.45.

Det fremgår af din klage, at der den 8. december 2021, efter din udskrivelse, blev rettet telefonisk henvendelse til Behandlingssted A, og at der blev oplyst om siveblødning og høj puls. Videre har du til brug for sagen fremsendt en opkaldsoversigt, hvor det fremgår, at du den 8. december 2021 havde et udgående opkald kl. 12.59.

Det fremgår videre af din klage, at du den 14. december 2021 var til en kontrolundersøgelse, hvor du oplyste, at du havde svært ved at trække vejret. Videre fremgår det af klagen, at du ved konsultationen oplyste, at dit mavebælte strammede meget, og at du fik udleveret et nyt. Endvidere fremgår det af klagen, at du ved konsultationen blev opfordret til at bevæge dig ved gang med henblik på mindskelse af hævelse.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger og sygeplejersker skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Pligten til at føre patientjournal gælder enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin udførelse af sundhedsmæssig virksomhed foretager behandling af en patient.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Vores resultat

Journalføring i forhold til sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg varetog behandling af dig den 7. december 2021 fra kl. 20 til kl. 6.30/6.45 om morgenen den 8. december 2021. Det fremgår af journalen, at der blev foretaget relevant og tilstrækkelig journalføring i forhold til smertestillende, samt observationer i forhold til operationsfelt, dræn og almentilstand. Der foreligger imidlertid ikke oplysninger om at de anlagte dræn blev fjernet den 8. december 2021.
• det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 15 nr. 7, at patientjournalen skal indeholde nødvendige oplysninger om udført behandling.
• sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg burde have journalført, at hun fjernede dræn den 8. december 2021.  

Sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenberg har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 8. december 2021 hos Behandlingssted A.

Journalføring i forhold til sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup varetog behandling af dig fra kl. 6.30/6.45 om morgenen den 8. december 2021.
• der på et håndskrevet ark er dokumentation fra kl. 7, den 8. december 2021. På arket fremgår det, at sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup noterede, at du havde et vasovagalt tilfælde, at dit blodtryk var 87/43, og at din puls var 43. Der blev sat en liter saltvand op til intravenøst indløb, og der blev foretaget relevant og tilstrækkelig journalføring i forhold til din tilstand kl. 7 den 8. december 2021.
• det på det håndskrevne ark er noteret, at der blev foretaget injektion af Efedrin kl. 9.30 og kl. 9.45, og at sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup noterede relevant og tilstrækkeligt i forhold til behandlingen med Efedrin.
• der kan anvendes standardtekster, herunder afkrydsningsskema, såfremt standardteksten er tilrettet den konkrete patientkontakt.
• der blev udfyldt et afkrydsningsskema i forhold til medicin og information, og at der blandt sagens materiale foreligger en medicinplan til udlevering. Sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup journalførte derfor relevant og tilstrækkeligt i forhold til information om og udlevering af smertestillende, som skulle anvendes efter udskrivelsen.
• det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 15 nr. 7, at patientjournalen skal indeholde nødvendige oplysninger om udført behandling, herunder rekvirerede og gennemførte undersøgelser.
• det på det håndskrevne ark er noteret, at du kl. 8.30 den 8. december 2021 fortsat havde lavt blodtryk, var svimmel og var klamtsvedende, efter at der var sat en liter saltvand op til intravenøst indløb med henblik på at få dit blodtryk op. Det er imidlertid ikke noteret, hvad dit blodtryk og din puls var, hvilket burde have været noteret. Videre fremgår det af det håndskrevne ark, at der blev givet injektion af Efedrin, og hvor meget der blev givet, samt at behandlingen blev konfereret med en anæstesilæge. Endvidere fremgår det af det håndskrevne ark, at dit blodtryk var stabilt ved sengeleje kl. 9 den 8. december 2021, men sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup burde have noteret, hvad dit blodtryk og din puls var ved den fornyede måling.
• det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 12, stk. 1, at patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer. Videre fremgår det af § 12, stk. 3 i samme bekendtgørelse, at patientjournalen, for hver patientkontakt, skal indeholde oplysninger om, hvem der har haft patientkontakten (navn eller anden entydig identifikation, titelbetegnelse og om nødvendigt arbejdssted), og hvornår (dato og om nødvendigt klokkeslæt).
• der på det håndskrevne ark ikke er anført oplysninger om patientens navn og personnummer, og at det ikke fremgår, hvilken sundhedsperson der har haft patientkontakten. Sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup burde have noteret dit navn og personnummer, dato, og oplysninger om at hun var den sundhedsperson, som varetog den sygeplejefaglige behandling af dig den 8. december 2021.
• det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 15 nr. 6, at patientjournalen skal indeholde nødvendige oplysninger om status for gennemførelse af behandlingsplanen.
• det i forbindelse med udskrivelse af en patient almindeligvis noteres, at en patient er blevet udskrevet. Videre noteres der almindeligvis dato og klokkeslæt i forbindelse med udskrivelse af en patient. Sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup burde have noteret, at du blev udskrevet den 8. december 2021 samt noteret tidspunktet for din udskrivelse.                  

Sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 8. december 2021 hos Behandlingssted A.

Journalføring den 8. december 2021, efter udskrivelsen

Det fremgår af klagen, at du den 8. december 2021, efter at du var blevet udskrevet, rettede henvendelse til Behandlingssted A, og oplyste om blødning og høj hvilepuls.

Videre har du til brug for sagen fremsendt en opkaldsoversigt, hvor det fremgår, at du den 8. december 2021 havde et udgående opkald kl. 12.59.

Vi har bemærket, at der i journalen ikke foreligger oplysninger om et opkald til Behandlingssted A, den 8. december 2021.

Behandlingssted A, har til brug for sagen oplyst, at opkald besvares af en sekretær eller en sygeplejerske.   

Vi har lagt vægt på, at:

• vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har ikke mulighed for at afhøre parter og vidner ved vores behandling af sagen, ligesom domstolene har.
• der er tvivl om, hvem der besvarede opkaldet fra dig, og at det ikke kan fastslås, at der blev foretaget sundhedsfaglig behandling af dig den 8. december 2021, efter din udskrivelse.

På baggrund heraf kan disciplinærnævnet ikke foretage en vurdering af, om der blev reageret relevant på en telefonisk henvendelse fra dig den 8. december 2021.

Da disciplinærnævnet ikke kan fastslå, at en sundhedsperson foretog sundhedsfaglig behandling af dig den 8. december 2021 hos Behandlingssted A, kan disciplinærnævnet ikke foretage en vurdering af, om der burde have været foretaget journalføring den 8. december 2021, efter din udskrivelse.

Journalføring den 14. december 2021

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere P1 for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af klagen, at du den 14. december 2021 var til en kontrolundersøgelse hos Behandlingssted A. Videre fremgår det af klagen, at du i forbindelse med undersøgelsen modtog behandling af speciallæge i plastikkirurgi P2.
• Behandlingssted A, til brug for sagen har oplyst, at du var til en kontrolundersøgelse den 14. december 2021, hvor der blev foretaget stingfjernelse ved en sygeplejerske. Videre har Behandlingssted A oplyst, at der ikke blev udarbejdet et journalnotat i forbindelse med behandlingen den 14. december 2021, og at Behandlingssted A derfor ikke er bekendt med, hvilken af behandlingsstedets sygeplejersker, der varetog behandlingen af dig.   
• disciplinærnævnet ikke kan fastslå, hvilken sygeplejerske som varetog behandlingen af dig den 14. december 2021, og at disciplinærnævnet videre ikke kan fastslå, at speciallæge i plastikkirurgi P2 foretog behandling af dig den 14. december 2021. Disciplinærnævnet finder derfor ikke grundlag for at foretage en vurdering af, om speciallæge i plastikkirurgi P2 burde have foretaget journalføring den 14. december 2021.
• det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 15 nr. 7, at patientjournalen skal indeholde nødvendige oplysninger om udført behandling.
• der i forbindelse med behandlingen den 14. december 2021 burde have været foretaget journalføring af P1.   

P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin manglende journalføring af behandlingen af dig den 14. december 2021 hos Behandlingssted A.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Karen Sofie Holberg Spangenbergs og sygeplejerske Malene Røpke-Gleerups titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort. Det skyldes, at der er tale om et kosmetisk indgreb, hvor det kosmetiske hensyn udgør den afgørende indikation, eller en behandling hvor hovedformålet er at forandre eller forbedre udseendet. Videre vil afgørelsen blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for sygeplejerske Malene Røpke-Gleerup at udvise større omhu ved sin journalføring i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven)

• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse
• § 4, stk. 1 om kritik i forbindelse med kosmetisk behandling