Mangelfuld journalføring

Afgørelse

Der gives kritik til:

• speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose (aut. ID 00CND), Behandlingssted 1, for journalføringen den 23. maj 2023.

Der gives ikke kritik til:

• speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose (aut. ID 00CND), Behandlingssted 1, for behandlingen den 23. maj 2023.

Klagen

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose hos Behandlingssted 1, den 23. maj 2023.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• ████████████████████ ikke blev undersøgt på relevant vis, da der blev overset et hul på nethinden.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

█████████████████ på 48 år blev den 23. maj 2023 undersøgt af speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose hos Behandlingssted 1. Hun havde haft uklarheder for højre øje i nogle dage. Der var ingen lysglimt. Hun var tidligere opereret for nærsynethed. Der blev fundet kollaps af glaslegemet på højre øje. Nethinden var tilliggende, og der var ingen huller. Venstre øje var normalt. Hun skulle komme igen, hvis der kom lysglimt. Hun blev instrueret i symptomer på nethindeløsning.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose, at █████████████ blev undersøgt efter brug af pupiludvidende øjendråber i form af Cyclogyl, da Mydriacyl var i restordre. Der blev anvendt en 90D-linse. Den perifere nethinde blev set igennem i alle blikretninger. Der var ingen synlige forandringer.

Det fremgår af klagen, at ██ en uge senere blev set af en anden øjenlæge, der konstaterede, at hun havde et hul på nethinden. Hun blev derefter henvist til en akutoperation i sygehusregi.

Begrundelse

Disciplinærnævnet behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• ████████████████ blev undersøgt på relevant vis. Der blev anvendt pupiludvidende øjendråber ved undersøgelsen af den perifere del af nethinden. Nethinden blev undersøgt i alle blikretninger med en 90D-linse, som er en egnet undersøgelseslinse.

Ved glaslegemesammenfald oplever patienten uklarheder for synet. Ofte drejer det sig om et aldersbetinget kollaps af øjenglaslegeme, som ikke udgør nogen fare for patientens syn. Der opstår ved kollapset i nogle tilfælde et hul eller en rift i øjets nethinde, som kan udvikle sig til nethindeløsning. For at kunne erkende disse rifter, er det ofte nødvendigt at udvide patientens pupil med pupiludvidende øjendråber og at undersøge den perifere del af nethinden med en undersøgelseslinse, som er egnet dertil. Hvis pupillen ikke udvides, og der ikke anvendes en egnet linse, risikeres det, at der overses et hul eller en rift.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ███████████████████████ den 23. maj 2023 hos Behandlingssted 1.

Vi bemærker dog, at det ikke er journalført, at ██████████████████████ blev undersøgt med anvendelse af pupiludvidende øjendråber. Det er videre ikke journalført, med hvilken metode den perifere del af nethinden blev undersøgt.

Vi tager derfor ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig, foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre udført behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• det ikke blev journalført, at ██████████████ blev undersøgt med anvendelse af pupiludvidende øjendråber. Det er videre ikke journalført, med hvilken metode den perifere del af nethinden blev undersøgt. Udført behandling skal fremgå af journalen.

Speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af █████████████████ den 23. maj 2023 hos Behandlingssted 1.

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 15 om faglige og medicinske oplysninger