Mangelfuld journalføring

Der gives kritik til:

• speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose (aut. ID 00CND), Behandlingssted 1, for journalføringen den 8. september 2021.

Der gives ikke kritik til:

• speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose, Behandlingssted 1, for behandlingen.

KLAGEN

Der er klaget over, at ███████ ikke modtog en korrekt behandling af speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose hos Behandlingssted 1, den 8. september 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ██████ ikke modtog en relevant behandling i forbindelse med en allergisk reaktion.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 8. september 2021 blev 35-årige █████████████████████ undersøgt af speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose hos Behandlingssted 1. Han kom, fordi hans øjne blev røde engang imellem. Der var normale forhold denne dag. Han fik oplyst, at han måtte komme akut, når der var noget at se.

Det fremgår af en udtalelse fra speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose, at der ved undersøgelse med oftalmoskop, der er et instrument, der bruges til at undersøge øjets indre, var normale forhold på konsultationsdagen svarende til begge øjne. Der var ikke tegn til forhøjet tryk eller øget intrakranielt tryk. Speciallægen noterede, at ███████████████████ var velkommen til at komme akut uden forudgående aftale, når der var noget at se. Speciallægen har ikke set ham siden da. Hvis der skal stilles en diagnose, må der være objektive fund, idet der ikke kan stilles en sikker diagnose ud fra billeder på en mobiltelefon.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at ██████████████████████████ modtog en relevant behandling i forbindelse med konsultationen, idet det på baggrund af undersøgelsen af øjnene, hvor der blev fundet normale forhold, var relevant at tilråde ham at komme til undersøgelse, når symptomerne var tilbage, idet der var tale om øjenrødme, som var til stede engang imellem.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████████████████████████████ den 8. september 2021 hos Behandlingssted 1.

Disciplinærnævnet bemærker, at der foreligger et journalnotat af 8. september 2021, hvoraf det fremgår, at der var normale forhold. Disciplinærnævnet bemærker videre, at det af journalnotatet ikke fremgår, hvilke undersøgelser, der blev foretaget af ██████████s øjne.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 15, nr. 3 og 4 at patientjournalen skal indeholde oplysninger om indikation for undersøgelse og behandling samt symptomer og observationer og diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommen, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose for hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at undersøgelserne af ████████████ burde have være beskrevet i patientjournalen, idet det skal fremgå af patientjournalen, hvilke undersøgelser, der er udført.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i øjensygdomme Erik Bjørn Rose handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████████████████████████████████ den 8. september 2021 hos Behandlingssted 1.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 15 om faglige og medicinske oplysninger