Utilstrækkelig journalføring

Der gives kritik til:

• privatpraktiserende tandlæge Vian Barouji (aut. ID 06QQB), Behandlingssted A, for journaliseringen af behandlingen fra den 4. april til den 31. december 2019.

Det betyder, at privatpraktiserende tandlæge Vian Barouji ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journaliseringen af behandlingen.

KLAGEN

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling hos privatpraktiserende tandlæge Vian Barouji, Behandlingssted A, i perioden fra den 4. april til den 31. december 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at den tandlægefaglige behandling ikke var relevant og tilstrækkelig, herunder at tænderne ikke blev rettet på korrekt vis.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 4. april 2019 blev 63-årige ████████████████████ set i konsultation hos privatpraktiserende tandlæge Vian Barouji til opstart af bøjlebehandling. Der blev noteret få oplysninger om klagers tandstilling i journalen.

Den 29. april 2019 blev der noteret i journalen, at ”patienten henvender sig til litewire behandling som planlagt”, herefter blev behandlingsforløbet beskrevet. Start tandstilling og slutresultat er dokumenteret med kliniske fotos.

Den 4. juli 2020 blev der journalført en udførlig beskrivelse af klagers tandsæt inden behandlingen og en behandlingsplan.

█████████ er ifølge underskrevet informationsbilag og journalnotatet fra den 4. juli 2020 informeret om, at behandlingen var rent kosmetisk og om behandlingsplanen.

De kliniske fotos viser, at behandlingsplanen er fulgt.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed, og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1 og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har til brug for sagen indhentet røntgenbilleder fra klageperioden.

Disciplinærnævnet bemærker, at journalen ikke er ført kronologisk. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal tandlæger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 3, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten, og at optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere privatpraktiserende tandlæge Vian Barouji for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der ved konsultationen den 4. april 2019 (opstart af behandlingen) kun er noteret sparsomme oplysninger om klagers tandstilling
• at en beskrivelse af klagers tandsæt inden behandlingen og en behandlingsplan først er journalført den 4. juli 2020
• at journalen ikke er ført kronologisk
• at start- og slutresultat kun er dokumenteret med kliniske fotos.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at privatpraktiserende tandlæge Vian Barouji handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ███████ i perioden fra den 4. april til den 13. december 2019 på Behandlingssted A.

Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at kritisere tandlæge Vian Barouji for selve behandlingen, eftersom de kliniske fotos viser, at behandlingsplanen er fulgt.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• §§ 5-7 om journalføringspligt og -ansvar
• §§ 8-9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold