Utilstrækkelig vurdering ved tegn på syreforgiftning

Kritik med indskærpelse

Sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye (aut. ID 0DLKM) fra Hjemmeplejen i Kommune 1 får kritik med indskærpelse for behandlingen den 25. maj 2024.

Ikke kritik

Sygeplejerske P1 (aut. ID ██████) fra Hjemmeplejen i Kommune 1 får ikke kritik for behandlingen.

Klagen

Du har klaget over, at din søn ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye og sygeplejerske P1 i Hjemmeplejen i Kommune 1 den 25. maj 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• din søn ikke modtog en relevant behandling, herunder at han ikke blev undersøgt tilstrækkeligt, og at det ikke blev reageret relevant på hans tilstand.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 25. maj 2024 blev din søn set i sit hjem af sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye og sygeplejerske P1 fra Hjemmeplejen i Kommune 1. Din søn var 28 år og boede på et bosted, og han var under værgemål. Din søn var kendt med autisme og var udviklingshæmmet, og han var også kendt med diabetes Type 1. Han modtog hjælp af Hjemmeplejen i Kommune 1 til behandling af sin diabetes, herunder med skift af insulinpumpe hver tredje dag. Din søn målte selv sit blodsukker samt tog kontakt til hjemmesygeplejen, hvis værdierne var forhøjede.

Kl. 16:45 kontaktede din søn sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye med en bekymring om, at hans insulinpumpe ikke virkede. Ca. kl. 17:15 besøgte sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye og sygeplejerske P1 din søn, som fortalte, at han havde det skidt. Hans blodsukker var faldet fra 17,9 ved opkaldet, til 16,3. Sygeplejerskerne forsøgte at finde apparatet til måling af ketoner, uden held.

Sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye vurderede, at der ikke var behov for at skifte infusionsslangen i din søns pumpe og aftalte med ham, at hun vil ringe til ham en time senere.

Kl. 18:30 kontaktede sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye din søn telefonisk, og han oplyste, at han havde kastet op og havde derefter mindre kvalme. Han oplyste, at hans blodsukker var faldet yderligere til 14,9. Sygeplejersken foreslog, at hun ville ringe til din søn omkring kl. 20 samme aften, hvilket din søn ikke mente var nødvendigt.

Der blev taget kontakt til sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye på vegne af din søn kl. 19:45, da hans blodsukker var steget til 17,8. Sygeplejersken tog kontakt til en akutsygeplejerske og aftalte, at akutsygeplejersken vil besøge din søn til måling af ketoner en time senere.

Din søn blev indlagt, inden akutsygeplejersken besøgte ham.

Du har oplyst i din klage, at din søn kontaktede dig om aftenen og oplyste, at han havde det dårligt, havde kastet op flere gange og havde hovedpine og nakkestivhed. Du har videre oplyst, at han blev indlagt med syreforgiftning.

Ledelsen i Hjemmeplejen i Kommune 1 har udtalt til sagen, at der er foretaget flere ændringer i forhold til arbejdsgang efter din søns indlæggelse den 25. maj 2024.

Sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye har udtalt til sagen, at hun modtog et opkald fra din søn ca. kl. 16.30 den 25. maj 2024, da han var bekymret for, at der var noget galt med hans insulinpumpe. Hun har videre udtalt til sagen, at hun var på besøg hos din søn cirka 15 minutter senere, hvor din søn oplyste, at han ikke længere havde symptomer i form af eksempelvis kvalme, ligesom hans blodsukker var faldende. Sygeplejersken har også udtalt, at hun fortolkede det faldende blodsukker som tegn på, at pumpen fungerede, dog for en sikkerheds skyld ønskede hun at måle ketoner. Da det ikke var muligt grundet manglende målingsudstyr i hjemmet, aftalte sygeplejersken at kontakte din søn senere på aftenen for at følge op på, hvordan han havde det.

Sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye har desuden udtalt til sagen, at din søn oplyste under deres opfølgende samtale, at han havde kastet op, men havde det meget bedre, og at hans blodsukker fortsat var faldende. Hun har videre udtalt, at din søn ikke ønskede, at hun skulle ringe til ham igen samme aften. Yderligere har hun udtalt, at der ikke forelå en handlevejledning for, hvornår din søns insulinpumpe skulle skiftes, hvorfor beslutningen beroede på hendes faglige vurdering.

Endelig har sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye udtalt til sagen, at hun fik et opkald af din søns bosted cirka kl. 20, hvor hun på baggrund af oplysning om en stigning i din søns blodsukker kontaktede en akutsygeplejerske med henblik på besøg hos din søn.

Sygeplejerske P1 har udtalt til sagen, at hun fulgte med sin kollega til besøg hos din søn kl. 16.30 den 25. maj 2024. Hun har udtalt, at din søn angav at have fået det bedre siden hans telefoniske kontakt med sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye, og at hans blodsukker var faldet. Hun har videre udtalt, at der ikke kunne findes en ketonmåler i din søns bolig, og at hun efter besøget ikke var yderligere involveret i din søns behandling den 25. maj 2024.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig og fra sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat vedrørende kritisere sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• din søn ikke blev tilstrækkeligt undersøgt ved besøget kl. 17:15 den 25. maj 2024. Hans blodsukker var forhøjet, men der blev ikke spurgt ind til mulige årsager hertil, eksempelvis om din søn havde spist kalorierigt. Da der kan være flere årsager til forhøjet blodsukker, burde sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye have undersøgt dette nærmere for bedre at kunne afklare, om din søns forhøjede blodsukker skyldtes naturlige årsager, behandlingssvigt ved fx et problem med insulinpumpen, en infektion eller lignende.

• sygeplejersken burde have målt din søns ketonstoffer ved besøget kl. 17:15. Din søn havde højt blodsukker og oplyste, at han var utilpas, hvilket i kombination kan være tegn på syreforgiftning. Syreforgiftning er en alvorlig tilstand, hvor kroppen danner for stor mængde ketonstoffer på grund af manglende insulin. Tilstanden kan udvikle sig meget hurtigt og kan være livstruende. Hvis en insulinpumpe ikke fungerer, som den skal, kan det betyde, at den ikke tilfører tilstrækkelig mængde insulin til kroppen, og en fejl ved en insulinpumpe kan derfor føre til syreforgiftning.

• sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye afveg fra handlingsanvisningen om, hvordan eventuelle fejl ved din søns insulinpumpe skulle håndteres uden tilstrækkelig fagligt grundlag. Det var beskrevet i din søns journal, at hans blodsukker ville stige i forbindelse med problemer med den nål i infusionssættet, der førte insulin til kroppen. Hvis pumpen ikke fungerede, eller der var knæk i slangen, skulle infusionssættet skiftes, og der skulle anlægges en ny nål. Ved fortsatte problemer, eller hvis din søn blev dårlig, skulle den behandlingsansvarlige afdeling på sygehuset kontaktes. Sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye vurderede den 24. maj 2024, at pumpen fungerede kun delvist og med forsinkelse. Hun burde derfor have fulgt handlingsanvisningen og skiftet både nålen og pumpen, også selvom det ville kunne skabe uro hos din søn. Det skyldes, at din søn allerede havde symptomer, som var forenelige med en begyndende syreforgiftning, som er en potentielt livsfarlig tilstand.

• sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye burde have sikret sig, at din søns ketonstoffer var inden for normalområdet. Der bør tages en ketonmåling hos diabetes 1 patienter, når blodsukkeret måles over 15, med mindre andet fremgår af den enkelte patients behandlingsplan. Din søns blodsukker var faldet ved besøget kl. 17:15, men var fortsat over 15,0, og han beskrev, at han var utilpas. Der burde derfor have været målt ketonstoffer for at sikre, at din søn ikke havde en begyndende syreforgiftning. 

• sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye burde have kontaktet et akut sygeplejeteam for at få målt din søns ketonstoffer, da hun ikke selv kunne få fat i det fornødne udstyr. Sygeplejersken forsøgte forgæves at finde måleremedier i din søns lejlighed under sit første besøg hos ham, da hun havde vurderet, at der skulle måles ketonstoffer. Da syreforgiftning er en tilstand, der altid kræver akut behandling, var det ikke tilstrækkeligt at afstå fra måling af ketonstoffer på grund af manglende udstyr. Hun burde have sikret sig, at din søns ketonstoffer blev målt, eksempelvis ved at kontakte akutsygeplejeteamet.

• det ikke var relevant at vurdere ved opkaldet kl. 18:30, at der ikke skulle ske yderligere opfølgning på din søns tilstand. Der var sundhedsfagligt grundlag for at følge op på din søns tilstand og behandling, da han havde kastet op, og hans blodsukker lå stadig højt med en værdi på 14,9. Din søn var ikke habil til at samtykke til eller fravælge sundhedsfaglig behandling, og sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye burde derfor have kontaktet din søn for at følge op på hans tilstand, selvom han oplyste, at han ikke følte et behov herfor.

• sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriyes vurdering af din søn ikke tog tilstrækkeligt hensyn til hans øvrige omstændigheder. Da din søn var kendt med autisme og var udviklingshæmmet, burde sygeplejersken have sikret en grundigere sundhedsfaglig vurdering af hans fysiske tilstand. Det skyldes, at din søns psykiske tilstand kunne påvirke hans evne til at vurdere og kommunikere sine egne helbredsforhold. Din søn boede desuden på et bosted, hvor der ikke var sundhedsfagligt personale til stede. Det var derfor ikke sundhedsfagligt forsvarligt at efterlade din søn uden yderligere opfølgning eller tydelig instruktion til bostedets personale i forhold til observation og vurdering af din søn.

• det ikke var tilstrækkeligt at vurdere ved opkaldet fra bostedet kl. 19:45, at tilsyn af din søn kunne afvente vurdering af et akutteam, som havde oplyst, at der ville gå en time, inden de kunne nå at besøge din søn. Da din søns blodsukker igen var begyndt at stige kl. 19.45, var der indikation for akut tilsyn og vurdering, og der burde derfor have været taget kontakt til en lægevagt frem for at afvente akutteamets besøg en time senere.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye flere gange i løbet af perioden undlod at foretage yderligere vurdering eller behandling af din søn, selvom han havde symptomer, som kunne være tegn på en begyndende livstruende tilstand.

Sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din søn i den 25. maj 2024 i Hjemmeplejen i Kommune 1.

Sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vores resultat vedrørende sygeplejerske P1

Vi vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske P1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske P1 besøgte din søn kl. 17:15 sammen med en kollega udelukkende med henblik på oplæring i den insulinpumpe, din søn brugte i sin behandling. Sygeplejerske P1 var ikke i kontakt med din søn forud for besøget og havde ikke ansvaret for vurdering af hans tilstand eller hans behandling i øvrigt. På den baggrund vurderer vi ikke, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske P1 for behandlingen.

Sygeplejerske P1 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din søn i den 25. maj 2024 i Hjemmeplejen i Kommune 1.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriyes titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for sygeplejerske Najmo Abdulkadir Hassan Diriye at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse