Manglende journalføring af observationer

Kritik

Praktiserende læge Anders Luckow (aut. ID 00DLM) fra Behandlingssted 1 får kritik for journalføringen den 7. august 2024.

Ikke kritik

Praktiserende læge Anders Luckow (aut. ID 00DLM) fra Behandlingssted 1 får ikke kritik for behandlingen.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af praktiserende læge Anders Luckow hos Behandlingssted 1, den 7. august 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at du ikke blev relevant og tilstrækkeligt behandlet for mulige nervesmerter i din mund, herunder at du ikke blev henvist til neurologisk vurdering

• at du ikke blev henvist til psykiatrisk behandling, selv om du havde det dårligt psykisk.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 7. august 2024 var du til konsultation hos praktiserende læge Anders Luckow i Behandlingssted 1, hvortil du henvendte dig grundet smerter i munden. Den praktiserende læge optog indledningsvist sygehistorie for dig, herunder at du havde en langvarig og meget kompleks historik med depression, angst og smerter. Aktuelt var det overvejende smerter i mund og tænder, der var dit problem. Du havde af samme årsag fået trukket alle dine kindtænder ud gennem det seneste år. Dette havde dog ikke hjulpet på smerterne i din mundhule, da disse smerter var fuldstændigt uændrede. Det blev hertil anført, at der var planlagt tandprotese. Den praktiserende læge vurderede, at din situation var så kompleks og uoverskuelig, at der på nuværende tidspunkt ikke burde foretages yderligere udredning eller behandlingsforsøg.

Det fremgår af sagen, at du ved konsultation i lægehuset den 1. august 2024 hos en anden sundhedsperson fik ordineret behandling med præparatet Duloxetin i et forsøg på at afhjælpe både dine angstsymptomer og smerter i munden.

Du har i klagen oplyst, at praktiserende læge Anders Luckow afviste at henvise dig til videre behandling for mulige nervesmerter i din mund, ligesom han afviste at hjælpe dig med dine psykiske symptomer. Du har hertil oplyst, at du bestilte tid i lægehuset for eventuelt at få noget andet medicin i stedet for Duloxetin og for at blive henvist til en neurolog. Du har hertil oplyst, at flere tandlæger havde anbefalet dig at blive udredt for smerterne i din mund, da de mente, at der er tale om nervesmerter. Du har videre oplyst, at du ved konsultationen den 7. august 2024 fortalte den praktiserende læge om, hvorfor du ikke var tryg ved at tage Duloxetin, ligesom du spurgte, om du kunne få anden medicin eller blive henvist til en neurolog. Den praktiserende læge afviste dog med det samme at henvise dig til neurologisk vurdering, selv om du var blevet opfordret til dette af flere tandlæger.

Du har i klagen desuden oplyst, at du ved konsultationen oplyste praktiserende læge Anders Luckow om, at du havde det rigtig dårligt psykisk, og at du gerne ville henvises til psykiatrisk behandling. Den praktiserende læge angav hertil, at du havde fået nok hjælp, og at du ikke kunne hjælpes yderligere. Du skulle bare gå hjem og lære at leve med det. Du har også oplyst, at den praktiserende læge ved konsultationen et par gange tilkendegav, at det var en dårlig ide at gøre mere nu, og at det kunne komme til at forværre din situation, hvis han iværksatte yderligere tiltag. Du har endeligt oplyst, at du gik fra lægehuset i den tro, at du ikke længere havde ret til hjælp, og at oplevelsen ved konsultationen har givet dig endnu mere angst, ligesom du er blevet mere depressiv.

Praktiserende læge Anders Luckow har i en udtalelse til sagen oplyst, at du var kendt med en langvarig og meget kompleks sygehistorie, og at du havde mangeårig angst og depression med en kronisk smerteproblematik samt helbredsangst. Den praktiserende læge har videre oplyst, at du gennem årene havde haft talrige somatiske symptomer, der havde medført langvarige og omfattende udredningsforløb. Det er hertil oplyst, at du gennem årene havde modtaget psykiatrisk behandling med angstdæmpende og antidepressiv medicin, individuelle samtaleforløb og gruppeforløb, ligesom du havde deltaget i psykoedukation om angstlidelser og reaktioner herpå. Du havde desuden modtaget hjælp til forståelse af angstsymptomer og mestringsstrategier.

Praktiserende læge Anders Luckow har i sin udtalelse videre oplyst, at du gennem det seneste år havde klaget over smerter i mundhulen, og at du derfor havde fået trukket dine kindtænder ud i et urealistisk håb om at afhjælpe symptomerne. Efter fjernelse af dine kindtænder var symptomerne fra din mundhule dog helt uændrede, men du havde nu mistet din tyggefunktion og skulle derfor have en tandprotese. Den praktiserende læge har videre oplyst, at du ved den omhandlede konsultation angav ønske om yderligere udredning og behandling. Den praktiserende læge anbefalede dog ikke henvisning til neurolog med henblik på yderligere udredning af smerterne i din mundhule, idet smerterne ikke havde relation til somatisk sygdom. Det er hertil anført, at henvisning til videre udredningsforløb og behandling bør foregå på et lægefagligt forsvarligt grundlag, og at der ikke var tale om en afvisning i forhold til at hjælpe dig, men et forsøg på at hjælpe dig på en fagligt forsvarlig og realistisk måde.  

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra praktiserende læge Anders Luckow. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, hvilke observationer praktiserende læge Anders Luckow gjorde ved konsultationen den 7. august 2024 angående din tilstand

Der foreligger ikke oplysninger i journalen om de observationer, som praktiserende læge Anders Luckow gjorde ved konsultationen den 7. august 2024.

Praktiserende læge Anders Luckow har i en udtalelse til sagen dog oplyst, at du ved konsultationen ikke frembød tegn på depressiv sygdom, og at du blev observeret med god og formel kontakt, ligesom du var klar, samlet og orienteret. Den praktiserende læge har videre oplyst, at du ved konsultationen havde et neutralt stemningsleje, og at du ikke fremstod med hverken tankeforstyrrelser eller vrangforestillinger. Endelig har den praktiserende læge oplyst, at der ved konsultationen ikke blev observeret tegn på suicidale tanker eller suicidale impulser hos dig.

Vi lægger udtalelsen fra praktiserende læge Anders Luckow til grund ved vurderingen af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge Anders Luckow for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at det var relevant og sundhedsfagligt forsvarligt, at den praktiserende læge vurderede, at de beskrevne smerter i din mundhule var af psykosomatisk karakter, og at han ikke henviste dig til neurologisk regi med henblik på yderligere udredning af dine mundhulesmerter. Dette skyldes, at du tidligere havde konsulteret flere tandlæger angående smerterne i din mundhule, hvilket havde resulteret i flere tandudtrækninger uden effekt på dine smerter. Dertil kommer, at et yderligere udredningsforløb potentielt kunne gøre mere skade end gavn, og at udredning i neurologisk regi ikke var relevant for behandling af psykosomatiske smerter. 

• at du ved konsultationen ikke frembød tegn på depressiv sygdom, og at du blev observeret med god og formel kontakt. Du fremstod desuden klar, samlet og orienteret og med et neutralt stemningsleje. Dertil kommer, at der ved konsultationen ikke blev observeret tegn på suicidale tanker eller suicidale impulser hos dig, ligesom du hverken udviste tegn på tankeforstyrrelser eller vrangforestillinger. Det var på den baggrund sundhedsfagligt forsvarligt og relevant, at den praktiserende læge ikke henviste dig til yderligere udredning og/eller behandling i psykiatrisk regi, idet du ikke udviste tegn på en behandlingskrævende psykisk tilstand ved den omhandlede konsultation.

Praktiserende læge Anders Luckow har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 7. august 2024 hos Behandlingssted 1.

Journalføringen

Vi bemærker, at praktiserende læge Anders Luckow ikke journalførte oplysninger om sine observationer af dig ved konsultationen den 7. august 2024.   

Vi tager ved vores vurdering af sagen derfor stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre oplysninger om patientens sygehistorie, nuværende tilstand og aktuel behandling. Det kan desuden være nødvendigt at journalføre oplysninger om patientens symptomer samt observationer af patienten.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Anders Luckow for journalføringen.

Vi har lagt vægt på:

• at den praktiserende læge ikke journalførte sine observationer af dig, herunder at du ved konsultationen fremstod uden tegn til hverken tankeforstyrrelser, vrangforestillinger eller suicidale tanker og impulser, og at journalen derfor ikke giver et retvisende billede af den sundhedsfaglige behandling og vurdering, der blev foretaget ved konsultationen.

En patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

• at den praktiserende læge burde have journalført oplysningerne om sine observationer af dig, idet disse oplysninger var afgørende for den sundhedsfaglige vurdering af din tilstand, og at oplysningerne dermed havde betydning for behandlingen.

Praktiserende læge Anders Luckow har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 7. august 2024 hos Behandlingssted 1.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af praktiserende læge Anders Luckows titel, navn og autorisations-ID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da det er tredje gang inden for de sidste 5 år, vi giver kritik til praktiserende læge Anders Luckow. Således gav vi kritik til praktiserende læge Anders Luckow i afgørelse af den 27. oktober 2022 og i afgørelse af den 9. maj 2023. Disse afgørelser vil derfor også blive offentliggjort, da de er omfattet af offentliggørelsesordningen.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 11 om journalens indhold
• § 13 om journalens indhold
• § 15 om faglige og medicinske oplysninger

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år