Kritik for at iværksætte akut kejsersnit for sent

Kritik med indskærpelse

Speciallæge i gynækologi og obstetrik Manuel Antonio Sanchez Stürmer (aut. ID 00202) fra Afdeling A, Hospital A får kritik med indskærpelse for behandlingen den 4. april 2023.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer på Afdeling A, Hospital A den 4. april 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at du ikke blev relevant behandlet, da lægen burde have ordineret akut kejsersnit tidligere som følge af manglende fosterbevægelse, grønt fostervand og lave værdier.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 4. april 2023 kl. 10:28 kontaktede du, som 33-årig og fleregangsfødende i graviditetsuge 40+0, Afdeling A, Hospital A, da du mærkede mindre liv siden aftenen forinden, ligesom du havde haft pletblødning og uregelmæssige plukkeveer.

På afdelingen blev der fundet et foster i hovedstilling, der var fast i bækkenindgangen.

Kl. 10:30 blev der iværksat fosterovervågning (CTG), der viste bekymrende forhold (CTG var patologisk). Der blev desuden vurderet beskeden mængde fostervand.

Kl. 10:35 blev der konfereret med speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer grundet mistanke om nedsat mængde fostervand. Speciallægen blev oplyst om CTG-fund og mistanken om beskeden mængde fostervand. Speciallægen ville komme på afdelingen snarest.

Kl. 10:45 blev der konfereret med speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer igen, hvor han ordinerede ultralydsskanning, vaginal undersøgelse og hindesprængning, hvis det var muligt.

Kl. 10:50 var CTG patologisk, og der var ingen fosterbevægelser. CTG-fund blev konfereret med speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer. Det blev bemærket, at det var svært at blive hørt, og at personalet på afdelingen udtrykte bekymring over CTG-fundene.

Kl. 11:00 blev CTG pauseret, mens du blev ultralydsskannet af speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer. Ultralydsskanningen bekræftede beskeden mængde fostervand, normal hjertelyd og fosterbevægelse.

Kl. 11:40 blev der foretaget vaginal undersøgelse og foretaget hindesprængning. Der var grønt fostervand, som speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer blev informeret om. Derudover blev det pointeret overfor speciallægen, at der aktuelt var to afvigende faktorer på CTG.

Kl. 11:45 var CTG fortsat patologisk, og der var ikke nogen fosteraktivitet. CTG viste indskrænket variationsbredde og manglende accelerationer. Speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer ordinerede caputelektrode.

Kl. 11:49 blev der påsat caputelektrode.

Kl. 12:00 var CTG fortsat patologisk og viste ingen fosterbevægelser, ligesom CTG havde udviklet sinusoidalt mønster. CTG blev konfereret på konference, hvor personalet udtrykte bekymring over CTG-fundene.

Kl. 12:09 ordinerede speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer et akut kejsersnit grad 2.

Kl. 12:38 blev barnet født, der kom til børnebordet umiddelbart efter for undersøgelse. Hans værdier tydede på svær iltmangel.

Barnet fik efterfølgende konstateret cerebral parese.

Du har oplyst, at dit barn fik cerebral parese, som måske kunne have været undgået, hvis akut kejsersnit var blevet foretaget tidligere.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at speciallægen burde have iværksat et akut grad 1 kejsersnit tidligere i forløbet og i hvert fald kl. 10:50. Overvågning af barnets hjertelyd (CTG) viste allerede kl. 10:30 bekymrende forhold, da hjertets variation var meget lille (svært indskrænket variationsbredde), ligesom der kom en langsom nedsættelse af pulsen efter veerne (sen bred deceleration efter kontraktion). Kl. 10:50 var CTG uændret med fortsat meget lidt variation i hjertets rytme og ingen stigninger (svært indskrænket variationsbredde uden accelerationer), hvilket speciallægen burde have reageret på. Fra kl. 11:50 blev CTG-fundene yderligere alvorlige, da der var præ-terminal kurve med sinuskurve.

• at der var grundlag for at iværksætte et akut grad 1 kejsersnit i stedet for grad 2 kejsersnit, som speciallægen iværksatte. Det skyldes, at der var tegn på bekymrende forhold vedrørende dit barn grundet CTG-fundene, ligesom der var tegn på beskeden mængde fostervand, der blev bekræftet ved ultralydsskanning kl. 11:00.

Et grad 1 kejsersnit er en straks forløsning af barnet, hvor grad 2 kejsersnit foretages inden for en halv time. Der er grundlag for et grad 1 kejsersnit, når mor og/eller barn vurderes at være i en overhængende livsfare, fx ved mistanke om svær iltmangel.

• at speciallægen, som følge af CTG-fundene, ikke burde have ordineret hindesprængning kl. 10:45, da dette kan indebære yderligere stress på fosteret.

• at langt de fleste børn, der fødes med cerebral parese, har pådraget sig deres cerebrale skade forud fødslen. Den omstændighed, at du allerede aftenen forinden havde mærket mindre liv, kan tyde på, at skaden var sket, før du henvendte dig til afdelingen. Dette er dog ikke ensbetydende med, at der ikke burde have været gennemført et akut kejsersnit kort efter ankomsten til afdelingen som følge af din sygehistorie, udviste symptomer og de konkrete undersøgelsesfund på afdelingen.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at speciallægen ikke ordinerede et akut kejsersnit tidligere i forløbet, da der var grundlag herfor som følge af CTG-fundene, der viste bekymrende forhold, og at der var tegn på beskeden mængde fostervand.

Speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 4. april 2023 på Afdeling A, Hospital A

Speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmers titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for speciallæge Manuel Antonio Sanchez Stürmer at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse