Kritik for at lave tilføjelser til journalen

Kritik med indskærpelse

Praktiserende læge Olga Koch-Müller (aut. ID 063JJ) fra Behandlingssted 1 får kritik med indskærpelse for journalføringen den 3. juni 2023.

Praktiserende læge Olga Koch-Müller skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Ikke kritik

Praktiserende læge Olga Koch-Müller (aut. ID 063JJ) fra Behandlingssted 1 får ikke kritik for behandlingen.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af praktiserende læge Olga Koch-Müller hos Behandlingssted 1, i perioden fra den 31. marts til den 3. april 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at der ikke blev reageret tilstrækkeligt og relevant på din psykiske tilstand.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 31. marts 2023 blev du som 17-årig behandlet af praktiserende læge Olga Koch-Müller hos Behandlingssted 1. Du havde været trist i flere år, og du havde ingen lyst eller interesser. Du benægtede selvmordstanker- eller planer, og du fremstod med normal formel og emotionel kontakt, ligesom du var psykomotorisk rolig. Du havde videre et neutralt stemningsleje, du fremstod venlig og var imødekommende. Der var ingen tegn til subjektive tankeforstyrrelser, og du beskrev ikke nogen hallucinationer. Den praktiserende læge noterede, at du var informeret om plan, og at du samtykkede.

Samme dag henviste den praktiserende læge dig til en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri. Det fremgår af henvisningen af den 31. marts 2023, at  skulle kontaktes ved akut behov for hjælp eller behandling. Det fremgår videre af henvisningen, at den praktiserende læge ved konsultationen den 31. marts 2023 havde gennemgået Hamiltons depressionsskala, hvor du scorede 17 svarende til let depression. Endelig fremgår det af henvisningen, at du ved konsultationen den 31. marts 2023 var blevet vejledt om, at du skulle søge læge ved tilbagefald eller start på en ny episode.

Den 3. april 2023 var du igen til konsultation hos den praktiserende læge, hvor din far også deltog. Du oplyste, at du havde haft selvmordstanker i weekenden, men at du ingen selvmordsplaner havde. Du havde aktuelt ingen selvmordstanker. Du sov desuden dårligt om natten, og den praktiserende læge oplyste dig om muligheden for hjælp vedrørende dette. Den praktiserende læge medgav telefonnummer og adresse på akut børnepsykiatrisk skadestue og børnepsykiater. Du blev ligeledes opfordret til at kontakte børnepsykiatrisk skadestue, børnepsykiater og psykolog. Den praktiserende læge noterede, at du var informeret om plan, og at du samtykkede.

Det fremgår af klagen, at der burde være spurgt bedre ind til din tilstand den 31. marts 2023, og at den praktiserende læge burde have anbefalet dig at blive tilset på .

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig og praktiserende læge Olga Koch-Müller.

Partshøringssvarerne er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vedrørende sagens materiale  

Det fremgår af det journalmateriale, som vi oprindeligt modtog fra lægeklinikken, at der den 3. juni 2023 var foretaget ændringer i journalnotaterne af den 31. marts 2023 og den 3. april 2023. Vi anmodede derfor lægeklinikken om at fremsende de oprindelige journalnotater af den 31. marts 2023 og den 3. april 2023, det vil sige journalnotaterne uden ændringerne foretaget den 3. juni 2023.

På baggrund af de oprindelige journalnotater, som vi efterfølgende har modtaget, kan det konstateres, at den praktiserende læge har foretaget rettelser og tilføjelser i journalnotaterne af den 31. marts 2023 og den 3. april 2023.

Vi har ved vores vurdering af den behandling, som du modtog af praktiserende læge Olga Koch-Müller lagt vægt på oplysningerne i de originale journalnotater fra den 31. marts 2023 og den 3. april 2023 samt henvisningen af den 31. marts 2023.

Det skyldes, at de originale journalnotater og henvisningen er skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen. Dertil kommer, at henvisninger anses for at være en del af patientjournalen i det omfang, de har betydning for behandling mv.

Afklaring af, hvorvidt den praktiserende læge spurgte ind til, om du havde selvmordstanker

Det fremgår af klagen, at den praktiserende læge ved samtale med dig ikke stillede helt generelle spørgsmål, fx havde hun ikke spurgt, om du havde selvmordstanker.

I det originale journalnotat af den 31. marts 2023 står, at du benægtede selvmordstanker og selvmordsplaner. Der fremgår ligeledes af det originale journalnotat af den 3. april 2023, at du aktuelt ikke havde selvmordstanker.

Vi har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.

• at vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene.

Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at den praktiserende læge ved konsultationerne den 31. marts 2023 og den 3. april 2023 spurgte ind til, om du havde selvmordstanker.

Afklaring af, om den praktiserende læge sendte en henvisning til psykologbehandling

Det fremgår af klagen, at den praktiserende læge oplyste dig om, at det ikke var muligt at henvise dig til psykiatrien, da du var under 18 år, og at du derfor i stedet fik en henvisning til en psykolog.

Det fremgår også af klagen, at den praktiserende læge ved konsultationen den 3. april 2023 oplyste dig og din far om, at hun (den praktiserende læge) ikke kunne henvise dig til børne- og ungdomspsykiatrien, da dette skulle igennem kommunen. Det fremgår yderligere af klagen, at dette ikke var korrekt, hvilket blev bekræftet af tre aktører.

Du har i et partshøringssvar herudover oplyst, at den praktiserende læge gav dig en henvisning til en psykolog, og at henvisningen aldrig blev brugt. Din mor prøvede at kontakte nogle psykologer, men psykologerne kunne ikke se, at der lå en henvisning, ligesom der herudover også var ventetid på behandling.

Praktiserende læge Olga Koch-Müller har til sagen udtalt, at du efter første besøg blev henvist til privatpraktiserende børnelæge.

Vi har lagt vægt på:

• at det fremgår af henvisningen af den 31. marts 2023, at den praktiserende læge henviste dig til en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri.

• at henvisningen er en del af patientjournalen, og at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalen bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.

• at vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene.

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at den praktiserende læge henviste dig til psykologbehandling. Vi finder i stedet grundlag for at fastslå, at den praktiserende læge den 31. marts 2023 henviste dig til en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge Olga Koch-Müller for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at praktiserende læge Olga Koch-Müller reagerede tilstrækkeligt og relevant på din psykiske tilstand den 31. marts 2023. Det skyldes, at den praktiserende læge på relevant vis gennemgik din sygehistorie, hvor relevante oplysninger vedrørende din tidligere og aktuelle psykiske situation blev indhentet. Dette var relevant med henblik på at vurdere din psykiske tilstand. Derudover anvendte den praktiserende læge Hamiltons depressionsskala med henblik på at vurdere graden af depression, ligesom hun på relevant vis henviste dig til en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri med henblik på videre behandling. Endelig blev du oplyst om, at du skulle henvende dig til ved forværring. Der var ikke grundlag for at henvise dig akut til , da der var tale om en førstegangshenvendelse vedrørende denne problematik, og da du til konsultationen benægtede selvmordstanker- og planer.

Såfremt en patient på under 18 år henvender sig til sin praktiserende læge og oplyser om depressive symptomer og mistrivsel, skal der optages en grundig sygehistorie, hvor patientens symptomer skal afdækkes, herunder i forhold til hvilke symptomer patienten har, og hvor længe symptomerne har stået på.

Hvis der er mistanke om egentlig depression, bør der laves en depressionsscore, og hvis mistanken om depression fortsat består, bør patienten henvises til en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri eller til en børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i det psykiatriske hospitalsregi. Der skal også aftales opfølgning i almen praksis ved ventetid på behandling hos en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri, og der skal instrueres i, hvordan patienten og patientens familie skal handle ved forværrede symptomer i form af akut kontakt til sundhedsvæsnet.

• at praktiserende læge Olga Koch-Müller også reagerede tilstrækkeligt og relevant på din psykiske tilstand den 3. april 2023. Det begrundes med, at du fik telefonnummer og adresse til og til en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri. Dernæst afdækkede den praktiserende læge din selvmordsrisiko, og du blev opfordret til at kontakte , en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri og en psykolog. Det var tilstrækkeligt, da der dermed var et sikkerhedsnet i tilfælde af forværring af tilstanden.

• at det i øvrigt ikke kan kritiseres, at den praktiserende læge i klageperioden ikke henviste dig til en børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i det psykiatriske hospitalsregi. Vurderingen af, om en ung patient skal henvises til det psykiatriske hospitalsregi eller privatpraktiserende speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri beror på en faglig vurdering, hvor der skal inddrages flere faktorer, herunder symptombillede, ventetid og tilstandens sværhedsgrad. Vi finder ikke grundlag for at tilsidesætte den sundhedsfaglige vurdering, som den praktiserende læge foretog, da der til konsultationerne var mistanke om let til moderat psykisk lidelse.

Målgruppen til børne- og ungdomspsykiatrisk behandling i hospitalsregi er patienter med moderat til svær psykisk lidelse, hvor der er behov for en tværfaglig indsats og mulighed for specialiseret udredning og behandling.

Mange børn og unge, der henvises til børne- og ungepsykiatrien, har i forvejen været forsøgt hjulpet gennem kommunale tilbud. Men har disse tilbud ikke haft tilstrækkelig effekt, vil barnet/den unge kunne henvises til mere specialiseret behandling i hospitalsregi.

Målgruppen for behandling ved en privatpraktiserende speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri er børn og unge med let til moderat psykisk lidelse, hvor der er behov for hurtig udredning. Baggrunden for, hvilket regi der henvises til, afhænger blandt andet af symptomernes sværhedsgrad og kompleksitet, funktionstab, tilgængelighed og risikovurdering i forhold til fx selvskade, selvmordsrisiko og psykose.

Den omstændighed, at det fremgår af oplysningerne i klagen, at den praktiserende læge burde have spurgt bedre ind til din tilstand, er ikke ensbetydende med, at behandlingen var kritisabel. Det skyldes, at det er vores opfattelse, at den praktiserende læge afdækkede din tilstand tilstrækkeligt. Som anført ovenfor indhentede den praktiserende læge relevante oplysninger vedrørende din sygehistorie med henblik på at vurdere din tilstand, og hun afdækkede ligeledes din selvmordsrisiko. Den praktiserende læge reagerede således i overensstemmelse med vanlig praksis henset til din psykiske tilstand.  

Praktiserende læge Olga Koch-Müller har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig i perioden fra den 31. marts til den 3. april 2023 hos Behandlingssted 1.

Journalføringen

Vi bemærker dog, at praktiserende læge Olga Koch-Müller har foretaget tilføjelser og ændringer i journalen.

Til journalnotatet af den 31. marts 2023 er det tilføjet, at ved akut behov for hjælp eller behandling kontaktes . Det er også tilføjet, at den praktiserende læge blandt andet gav råd om motion, normal døgnrytme og B-vitamin, ligesom det er noteret, at den praktiserende læge sendte en henvisning til børnepsykiater. Derudover er det tilføjet, at den praktiserende læge vurderede de diagnostiske kriterier på depression og anvendte Hamiltons Depressionsskala, hvor du scorede 17 svarende til let depression, og at du blev oplyst om at søge læge ved tilbagefald eller ved start på ny episode.

Det fremgår også af det tilrettede journalnotat af den 31. marts 2023, at der ville ske henvisning til en børnepsykiater. Det fremgår videre af det tilrettede journalnotat af den 3. april 2023, at ”Henvisning til børnepsykiater er sendt”. 

I forhold til journalnotatet af den 3. april 2023 er der foretaget nogle omformuleringer af et par enkelte sætninger. Den praktiserende læge tilføjede også i journalen, at du fremstod med normal formel og emotionel kontakt, at du var psykomotorisk rolig, ikke hæmmet, og at du ikke blev vurderet psykotisk og selvmordstruet. Den praktiserende læge tilføjede ligeledes, at du scorede 18 på Hamiltons Depressionsskala, og at ved akut behov for hjælp eller behandling kunne du kontakte , samt at henvisningen til børnepsykiater var sendt.

Vi tager derfor ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalføring af behandling skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Hvis det er nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal desuden fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Olga Koch-Müller for journalføringen.

Vi har lagt vægt på:

• at den praktiserende læge den 3. juni 2023 foretog tilføjelser til journalnotaterne af den 31. marts 2023 og den 3. april 2023.

• at klagen er indsendt den 9. april 2023, og at vi den 16. maj 2023 indhentede journalmateriale fra Behandlingssted 1, hvor den praktiserende læge dermed blev bekendt med klagen. Den praktiserende læge har dermed lavet tilføjelser til journalnotaterne efter indgivelse af klagen. 

• at de tilføjelser, som den praktiserende læge lavede til journalnotaterne, ikke blev lavet i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakterne, da tilføjelserne blev lavet cirka to måneder efter konsultationerne.

• at en sundhedsperson i henhold til journalføringsbekendtgørelsens § 20 alene må rette i en journal, såfremt der er tale om en skrivefejl eller ukorrekte oplysninger. Hvis det efterfølgende konstateres, at en oplysning er ukorrekt, må der kun ske rettelser i journalen ved at markere en tilføjelse. Dette betyder, at en sundhedsperson alene må lave tilføjelser eller rettelser til faktum i sagen. Journalføringsbekendtgørelsens § 20 omhandler således ikke supplerende eller uddybende journalføring af behandlingen.

• at tilføjelserne til din journal indeholdte supplerende og uddybende oplysninger til behandlingen.

• at de tilføjelser, som den praktiserende læge foretog på den baggrund, ikke var i overensstemmelse med reglerne i journalføringsbekendtgørelsen. 

Praktiserende læge Olga Koch-Müller har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 3. juni 2023 hos Behandlingssted 1.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at praktiserende læge Olga Koch-Müller bevidst har ændret journalnotaterne på et tidspunkt efter modtagelsen af klagen.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af praktiserende læge Olga Koch-Müllers titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for praktiserende læge Olga Koch-Müller at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Afgørelsen vil også blive offentliggjort, da det er tredje gang inden for de sidste fem år, vi giver kritik til praktiserende læge Olga Koch-Müller. Således gav vi kritik til praktiserende læge Olga Koch-Müller i afgørelse af den 29. april 2021 og i afgørelse af den 21. december 2022. Disse afgørelser vil derfor også blive offentliggjort, da de er omfattet af offentliggørelsesordningen.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om form og sprog
• § 11 om journalens indhold
• § 13 om journalens indhold
• § 15 om faglige og medicinske oplysninger
• § 20 om rettelser

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse
• § 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år