Manglende journalføring af fillerbehandling

Kritik

Sygeplejerske Martha di Martino (aut. ID 0DVSR) fra Behandlingssted A, får kritik for journalføringen den 5. december 2024.

Ikke kritik

Sygeplejerske Martha di Martino (aut. ID 0DVSR) fra Behandlingssted A, får ikke kritik for behandlingen og indhentelsen af informeret samtykke.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske Martha di Martino hos Behandlingssted A, den 2. december 2024 og den 5. december 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at behandling med filler i læberne ikke blev foretaget på relevant vis, da der ikke blev anvendt et relevant fillerprodukt, samt da filleren forsvandt fra dine læber umiddelbart efter behandlingen.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 29. november 2024 var du som 20-årig til en forundersøgelse hos sygeplejerske Martha di Martino hos Behandlingssted A, da du ønskede behandling med filler i læberne. Sygeplejersken optog sygehistorie og foretog en objektiv undersøgelse af dig, hvorved der blev fundet asymmetri svarende til din overlæbe, som i øvrigt blev fundet smal. Der blev på baggrund heraf fundet indikation for behandling med filler. Det blev i den forbindelse noteret, at du ønskede behandling med Stylage M og gerne 1 ml.

Den 2. december 2024 var du til en konsultation hos sygeplejerske Martha di Martino med henblik på at få behandlet dine læber med filler. Sygeplejersken foretog behandlingen og noterede, at der var anvendt 0,9 ml Stylage M til behandlingen, som blev fordelt på din øvre og nedre læbe.

Du har oplyst i klagen, at filleren forsvandt fuldstændigt fra dine læber efter behandlingen, og at du ikke kunne se noget resultat af behandlingen.

Du har videre oplyst i et partshøringssvar, at du den 5. december 2024 var til anden behandling hos sygeplejerske Martha di Martino, hvor du igen fik lagt 1 ml Stylage M i dine læber. Du har hertil oplyst, at produktet igen forsvandt.

Til støtte herfor har du indsendt en SMS-korrespondance mellem dig og Behandlingssted A, hvoraf det fremgår at der blev aftalt en tid til behandling den 5. december 2024 kl. 15.30. Det fremgår videre af SMS-korrespondancen, at du den 8. december 2024 sendte en besked til sygeplejerske Martha di Martino, hvori du oplyste at dine læber igen var forsvundet fuldstændigt. Sygeplejersken bad dig herefter om at sende et billede, hvilket du efterfølgende gjorde. 

Sygeplejerske Martha di Martino har til brug for sagen oplyst, at du ikke blev behandlet den 5. december 2024.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra sygeplejerske Martha di Martino. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, hvilket fillerprodukt der blev anvendt til din behandling

Du har oplyst i din klage, at du skulle behandles i læberne med 1 ml Stylage, men at sygeplejersken ikke anvendte det produkt, som du havde betalt for.

I journalen står, at der blev anvendt 0,9 ml Stylage M til din behandling, som blev fordelt på din øvre og nedre læbe.

Vi har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene.

Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at der blev anvendt 0,9 ml Stylage M til din behandling, som blev fordelt på din øvre og nedre læbe.

Afklaring af, hvorvidt du blev behandlet den 5. december 2024

Du har oplyst, at du den 5. december 2024 var til anden behandling hos sygeplejerske Martha di Martino, hvor du igen fik lagt 1 ml Stylage M i dine læber. Du har hertil oplyst, at produktet igen forsvandt.

Til støtte herfor har du indsendt en SMS-korrespondance mellem dig og Behandlingssted A, hvoraf det fremgår, at der blev aftalt en tid til behandling den 5. december 2024 kl. 15.30. Det fremgår videre af SMS-korrespondancen, at du den 8. december 2024 sendte en besked til sygeplejerske Martha di Martino, hvori du oplyste, at dine læber igen var forsvundet fuldstændigt. Sygeplejersken bad dig herefter om at sende et billede, hvilket du efterfølgende gjorde. 

Sygeplejerske Martha di Martino har til brug for sagen oplyst, at du ikke blev behandlet den 5. december 2024.

Der er således modstridende oplysninger fra dig og sygeplejerske Martha di Martino om, hvorvidt du blev behandlet den 5. december 2024.

Vi har lagt vægt på:

• at der ikke er flere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
• at vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har ikke mulighed for at afhøre parter og vidner ved vores behandling af sagen, ligesom domstolene har.
• at det fremgår af en SMS-korrespondance, at det blev aftalt, at sygeplejerske Martha di Martino skulle behandle dig den 5. december 2024 kl. 15.30. Det fremgår videre af korrespondancen, at du den 8. december 2024 sendte en besked til sygeplejersken, hvori du oplyste at dine læber igen var forsvundet fuldstændigt, samt at sygeplejersken herefter bad dig om at sende et billede af dine læber.

Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at du blev behandlet den 5. december 2024.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske Martha di Martino for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at Stylage M er et hyaluronsyrebaseret, ikke-permanent fillerprodukt, som primært er udviklet til behandling af moderate rynker, nasolabiale folder og konturering af ansigtet. Produktet kan anvendes til behandling af læber, men det er ikke et specialiseret læbeprodukt, som eksempelvis Stylage Special Lips, der har en blødere konsistens og en højere elasticitet.
• at holdbarheden af Stylage M i læber varierer fra patient til patient. Typisk ligger holdbarheden på mellem 4-6 måneder afhængigt af patientens metabolisme, injektionsteknik og produktplacering.
• at sygeplejerske Martha di Martino foretog fillerbehandlingen af dine læber den 2. december 2024 på relevant vis, da sygeplejersken anvendte 0,9 ml Stylage M, som blev fordelt på din øvre og nedre læbe.
• at sygeplejerske Martha di Martino anvendte et relevant fillerprodukt til behandlingen, da du blev behandlet med Stylage M, som kan anvendes til behandling af læber.
• at den omstændighed, at du oplevede, at filleren forsvandt fra dine læber umiddelbart efter behandlingen, er ikke ensbetydende med, at sygeplejerske Martha di Martino begik fejl eller forsømmelse i forbindelse med behandlingen. Det skyldes, at behandlingen blev foretaget i overensstemmelse med almindelig praksis, samt at det er almindeligt kendt, at hurtigt svind af fillerens effekt kan skyldes individuelle faktorer hos patienten som eksempelvis metabolisme, fysisk aktivitet eller vævsegenskaber.  

Sygeplejerske Martha di Martino har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 2. december 2024 hos Behandlingssted A.

Journalføringen

Vi bemærker dog, at behandlingen den 5. december 2024 ikke er journalført.

Vi tager derfor ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Sygeplejersker skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre udført behandling, samt eventuelle indtrådte komplikationer og bivirkninger.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Martha di Martino for journalføringen.

Vi har lagt vægt på:

• at sygeplejerske Martha di Martino ikke journalførte fillerbehandlingen af dine læber, der blev udført den 5. december 2024. 

Sygeplejerske Martha di Martino har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 5. december 2024 hos Behandlingssted A.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at sygeplejerske Martha di Martino ikke har indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke fra dig forud for behandling hos Behandlingssted A, den 2. december 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at du ikke fik betænkningstid inden din læbebehandling.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet. 

Den 29. november 2024 var du til en forundersøgelse hos sygeplejerske Martha di Martino hos Behandlingssted A, da du ønskede behandling med filler i læberne. Sygeplejersken optog sygehistorie og foretog en objektiv undersøgelse af dig, hvorved der blev fundet asymmetri svarende til din overlæbe, som i øvrigt blev fundet smal. Der blev på baggrund heraf fundet indikation for behandling med filler. Det blev i den forbindelse noteret, at du ønskede behandling med Stylage M og gerne 1 ml.

Den 2. december 2024 var du til en konsultation hos sygeplejerske Martha di Martino med henblik på at få behandlet dine læber med filler. Sygeplejersken foretog behandlingen og noterede, at der var anvendt 0,9 ml Stylage M til behandlingen, som blev fordelt på øvre og nedre læbe.

Du har oplyst, at der ikke gik 48 timer fra forundersøgelsen og til selve behandlingen, da du fik foretaget behandlingen samme dag som forundersøgelsen.

Begrundelse

Ingen behandling må som udgangspunkt indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson. 

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne. Patienten har også ret til at få information om risiko for komplikationer og bivirkninger ved en behandling. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Ved mindre kosmetiske behandlinger, herunder mindre hårtransplantationer, behandling med botulinumtoxin og peeling af huden, skal patienten have to dages betænkningstid fra den mundtlige information er modtaget til samtykke indhentes.

Afklaring af, hvorvidt der gik 48 timer fra forundersøgelsen og til selve behandlingen

Du har oplyst, at der ikke gik 48 timer fra forundersøgelsen og til selve behandlingen, da du fik foretaget behandlingen samme dag som forundersøgelsen.

I journalen står, at der blev afholdt en forundersøgelse den 29. november 2024, og at selve behandlingen fandt sted den 2. december 2024.

Vi har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene.

Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at der gik 48 timer fra forundersøgelsen og til selve behandlingen, da forundersøgelsen blev afholdt den 29. november 2024, mens selve behandlingen fandt sted den 2. december 2024.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske Martha di Martino for indhentelse af informeret samtykke.

Vi har lagt vægt på:

• at du fik 48 timers betænkningstid inden din læbebehandling, da forundersøgelsen blev afholdt den 29. november 2024, mens selve behandlingen fandt sted den 2. december 2024. 

Sygeplejerske Martha di Martino har derfor indhentet et informeret samtykke forud for den behandling, som du fik den 2. december 2024.

Det betyder, at indhentelse af informeret samtykke var i overensstemmelse med sundhedsloven.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Martha di Martinos titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort. Det skyldes, at der er tale om et kosmetisk indgreb, hvor det kosmetiske hensyn udgør den afgørende indikation, eller en behandling hvor hovedformålet er at forandre eller forbedre udseendet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 15 om faglige og medicinske oplysninger

Bekendtgørelse nr. 275 af 12. marts 2025 af sundhedsloven

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke

Bekendtgørelse nr. 834 af 27. juni 2014 om kosmetisk behandling

• § 34 om betænkningstid

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 4, stk. 1 om kritik i forbindelse med kosmetisk behandling