Utilstrækkelig undersøgelse for nethindeløsning

Kritik med indskærpelse

Speciallæge i øjensygdomme Claus Schiøtt Shah-Jørgensen (aut. ID 00PCJ) fra Behandlingssted A får kritik med indskærpelse for behandlingen den 13. marts 2024.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af speciallæge i øjensygdomme Claus Schiøtt Shah-Jørgensen hos Behandlingssted A, den 13. marts 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du ikke blev undersøgt på relevant vis henset til dine symptomer fra øjet.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 13. marts 2024 blev du som 62-årig undersøgt af speciallæge i øjensygdomme Claus Schiøtt Shah-Jørgensen hos Behandlingssted A. Du havde inden undersøgelsen oplyst, at du så tåget/uklart. Du havde sløret syn, hvilket var generende. Dit syn blev målt til 1.0 på højre øje og 1.2 på venstre øje. Du blev undersøgt med en 90D-linse, og der blev taget et billede med et OCT-kamera. Du skulle have foretaget en ny vurdering under pupiludvidende øjendråber, når efterstæren var klaret.

Du har oplyst, at du kontaktede øjenlægen, fordi du følte, at du havde fået et gardin foran højre øje. Du fik efterfølgende konstateret nethindeløsning hos et andet behandlingssted.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra speciallæge i øjensygdomme Claus Schiøtt Shah-Jørgensen. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vi har til brug for sagen indhentet og gennemset materialet fra OCT-skanningen af den 13. marts 2024.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge i øjensygdomme Claus Schiøtt Shah-Jørgensen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• du ikke blev undersøgt på relevant vis henset til dine symptomer fra øjet. Du henvendte dig med klassiske symptomer på nethindeløsning. Du fik foretaget en OCT-skanning, hvor der blev overset nethindeløsning. Speciallægen udvidede ikke din pupil for en nærmere undersøgelse af nethinden. Det blev vurderet, at du havde efterstær, selvom det allerede var fjernet én gang. Det blev vurderet, at der først skulle ses på din nethinde cirka to måneder efter din første henvendelse, når den formodede efterstær var fjernet.

Et menneskes øje er hult og fyldt med en gelé, der kaldes glaslegemet. Glaslegemet består af 98 % vand og 2 % bindevævstråde ordnet i et fint og regelmæssigt mønster. Omkring 50-års alderen begynder glaslegemet at degenerere og skrumpe, hvilket kan medføre træk på nethinden. Patienten oplever træk på nethinden som kortvarige lysglimt. Bindevævstrådene klumper sig sammen og ses af patienten som uklarheder. Det kan opleves som fluer eller skygger i synsfeltet. Træk på nethinden kan i sjældne tilfælde få nethinden til at revne. En rift i nethinden kan udvikle sig til nethindeløsning. Ved mistanke om frisk glaslegemesammenfald, bør nethinden ses efter for huller eller rifter. Patienter med tråde, lysglimt og skygger bør ses inden for tre dage. Patientens pupil bør udvides med dråber, så lægen kan se hele nethinden. Nethindeløsning kræver operation. Hvis en nethindeløsning bliver så stor, at den medinddrager centrum (den gule plet), får patienten sædvanligvis ikke et læsesyn på øjet, heller ikke efter vellykket kirurgi.

Der kan i årene efter, at en patient er blevet opereret for grå stær, gro efterladte linseceller frem på den kunstige linses bagside, hvilket kaldes efterstær. Hvis efterstæren generer, kan den fjernes med laserbehandling. En patient kan kun få efterstær én gang.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at der er begået flere fejl i forbindelse med behandlingen, herunder at der er overset en alvorlig tilstand i form af nethindeløsning.

Speciallæge i øjensygdomme Claus Schiøtt Shah-Jørgensen har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 13. marts 2024 hos Behandlingssted A.

Speciallægen skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af speciallæge i øjensygdomme Claus Schiøtt Shah-Jørgensens titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for speciallæge i øjensygdomme Claus Schiøtt Shah-Jørgensen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse