Utilstrækkelig monitorering under afrusning

Kritik med indskærpelse

Ukendt sundhedsperson fra Behandlingssted 1 får kritik med indskærpelse for behandlingen i perioden fra den 9. til den 10. marts 2020.

Sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf (aut. ID 090X7) fra Behandlingssted 1 får kritik med indskærpelse for behandlingen den 11. marts 2020.

Sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensen (aut. ID 0BJ22) fra Behandlingssted 1 får kritik med indskærpelse for behandlingen den 12. marts 2020.

Social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid (aut. ID 0CD3Y) fra Behandlingssted 1 får kritik med indskærpelse for behandlingen i perioden fra den 9. til den 12. marts 2020.

Social- og sundhedsassistent Nadia Meliani (aut. ID 0BSB3) fra Behandlingssted 1 får kritik med indskærpelse for behandlingen den 12. marts 2020.

Kritik

Sygeplejerske P1 (aut. ID █) fra Behandlingssted 1 får kritik for behandlingen i perioden fra den 10. marts til den 11. marts 2020.

Ukendt sundhedsperson fra Behandlingssted 1 får kritik for journalføringen den 10. marts 2020.

Ikke kritik

Overlæge P2 (aut. ID █) fra Behandlingssted 1 får ikke kritik for behandlingen.

Sygeplejerskerne Ninette Lindberg Kempf (aut. ID 090X7), Cæcilie Vittrup-Jørgensen (aut. ID 0BJ22) og P1 (aut. ID ███████) fra Behandlingssted 1 får ikke kritik for journalføringen.

Social- og sundhedsassistenterne Abeer Jamal Hamid (aut. ID 0CD3Y) og Nadia Meliani (aut. ID 0BSB3) fra Behandlingssted 1 får ikke kritik for journalføringen.

1. klagepunkt

Der er klaget over, at ████████████ ikke fik en korrekt behandling af ukendt sundhedsperson samt overlæge P2, sygeplejerskerne P1, Ninette Lindberg Kempf, Cæcilie Vittrup-Jørgensen og social- og sundhedsassistenterne, Abeer Jamal Hamid og Nadia Meliani hos Behandlingssted 1, i perioden fra den 9. til den 12. marts 2020.

Vi har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• █ blev fejlmedicineret

• der ikke blev sikret en tilstrækkelig monitorering af ███████████████████████████s sundhedsmæssige tilstand, herunder at der ikke blev tilstrækkeligt abstinensscoret og målt for saturation (iltmætning) og respirationsfrekvens

• der manglede en plan for behandling med methadon

• der ikke blev iværksat behandling i form af antidot mod methadon henset til ████████████s symptomer

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

██████████████████████ blev som 35-årig i perioden fra den 9. til den 12. marts 2020 behandlet hos Behandlingssted 1 med henblik på afrusning. █████████████████████████ var kendt i psykiatrien på grund af blandingsmisbrug, siden han var 15 år, og han misbrugte alkohol, kokain, benzodiazepiner, opioider og amfetamin.

Den 9. marts 2020 klokken 12.42 ankom ███ til akutafdelingen. Han oplyste, at han de seneste to uger havde haft et øget misbrug af kokain og benzodiazepiner. ██████████████████████ begrundede dette med, at han var kommet for sent til udlevering af methadon (syntetisk fremstillet opioid) substitutionsbehandling. ████████████████ oplyste videre, at han havde abstinenser.

Det blev vurderet, at █████████████████ skulle abstinensbehandles og scores for opioidabstinenser og benzodiazepin-abstinenser hvert 30. minut. Der blev ordineret methadon 20 mg tablet gange 1, methadon 10 mg tablet efter behov og maksimalt gange 2, Diazepam (benzodiazepin) 5 mg tablet efter behov og maksimalt gange 4. Derudover blev det vurderet, at ███████████ skulle fortsætte med sin vanlige medicin.

Endelig blev det vurderet, at der skulle iværksættes observationsniveau med en halv til to timers mellemrum fra klokken 13.45 – udvidet.

Det blev senere samme dag klokken 18.14 vurderet, at der skulle være opmærksomhed på udvikling af benzoabstinenser, og der blev ordineret abstinensscore, Klopoxid (benzodiazepin) efter skema og Stesolid blev seponeret (afsluttet).

Den 10. marts 2020 klokken 05.00 konstaterede social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid [identificeret som kontaktperson - fremgår ikke af journalen], at ███████████████████████████ havde været vågen ved et eller flere tilsyn, men hvilet på egen stue om natten. Det fremgår herudover, at ████████████████████ var blevet mere medicinplæderende i løbet af vagten. Han ville have Risolid (benzodiazepin), Nitrazepam (benzodiazepin) eller bare benzo'er. Der var blevet ringet til forvagt, som kom, og ███████ fik 100 mg Risolid med henblik på søvn, hvor han sov kort efter. Han vågnede senere på natten, og ville have methadon. Han faldt i søvn i miljøet, inden sundhedspersonalet fik oplyst, at han ikke havde mere.

Sygeplejerske P1 noterede klokken 12.46 i medicinmodulet, at ██████████████████████████ havde scoret 12 i abstinensscore og gav ham derfor 20 mg methadon pn (efter behov)

Klokken 13.00 konstaterede sygeplejerske P1 [identificeret som kontaktperson - fremgår ikke af journalen], at ██████████████████████ havde fået fast morgendosis methadon 30 mg, samt 20 mg pn (efter behov), da han scorede 12 på opioid-abstinensskemaet.

███████ havde haft besøg af sin kæreste, og de var begge blevet informeret om, at såfremt der blev smuglet stoffer eller lignende ind i afsnittet, ville der blive ordineret besøgsforbud.

Overlæge P2 udarbejdede klokken 13.25 en behandlingsplan for indlæggelsen. Heraf fremgik det, at aktionsdiagnosen var afhængighedssyndrom ved brug af flere psykoaktive stoffer (DF 192).

Det blev videre konstateret, at █ havde været medicinplæderende på afdelingen, og ikke var blevet observeret psykotisk. Han havde sovet seks timer uafbrudt, og havde fået methadon og Risolid (benzodiazepin) efter behov mod abstinenser.

████████████ oplyste, at han ikke havde det godt, og at han havde haft et 14 dages langt kokainmisbrug, og at han havde mange angstsymptomer. Han oplyste videre, at han ikke havde spist eller drukket i flere uger. Derudover oplyste han, at han udover sin faste medicin indtog kokain dagligt, ligesom han indtog andet, herunder morfinpiller, amfetamin, Lorazepam (benzodiazepin), Flunitrazepam (benzodiazepin), Nitrazepam (benzodiazepin), Alprazolam (benzodiazepin) og Rivotril (benzodiazepin). ████████████████████████ forlangte i den forbindelse at få ordineret Flunitrazepam, og han oplyste, at han ville true sig til alt den medicin, han ønskede at få.

Overlæge P2 foretog en objektiv psykisk undersøgelse, hvor hun vurderede, at ████ fremstod med læderet formel og emotionel kontakt, neutralt stemningsleje, noget sederet, irritabel og verbal truende. Derudover at ████████████████████s tankegang var præget af privat logik. Overlæge P2 vurderede videre, at der ikke var nogen vrangforestillinger eller hallucinationer og heller ikke selvmordstanker eller planer herom.

Overlæge P2 ordinerede EKG (elektrokardiogram) og psykiatrisk rutine (rutineblodprøver).

Overlæge P2 foretog endvidere en medicingennemgang, hvor hun konstaterede, at ██████████████ var i medicinsk behandling med Citalopram (antidressiva), Lyrica (mod angst), methadon 30 mg og Alprazolam 2 mg fire gange dagligt. Overlægen konstaterede videre, at ███████████████████████████ havde suppleret den medicinske behandling med opioider og benzodiazepiner i ukendt mængde.

Overlæge P2 fortsatte ordinationen om afrusning med fortsat abstinensscreening for benzodiazepin- og opioidabstinenser og medicinsk behandling med pn (efter behov) methadon 20 mg maksimum gange tre ved abstinenser samt Klopoxid 100 mg maksimalt gange seks ved abstinenser.

Overlæge P2 vurderede, at der den følgende dag skulle lægges plan for nedtrapning af methadon og Klopoxid (benzodiazepin) afhængigt af, hvor meget der havde været behov for at anvende af denne medicin.

Overlæge P2 iværksatte tværfagligt samarbejde med ████████████████████████████████████████████████ med henblik på vidensdeling og håndtering af █████████████████████, samt samarbejde ved udskrivelse.

Klokken 14.33 vurderede sygeplejerske P1 [identificeret som kontaktperson - fremgår ikke af journalen], at ████████████████ havde en abstinensscore på 2,5.

Klokken 17.53 blev det vurderet [af ukendt sundhedsperson], at ███████ havde en total abstinensscore på 2,5.

Den 11. marts 2020 klokken 05.00 skønnede social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid [identificeret som kontaktperson - fremgår ikke af journalen], at ██████████████ havde sovet ved alle tilsyn om natten.

Klokken 09.29 vurderede sygeplejerske P1 [identificeret som kontaktperson - fremgår ikke af journalen], at ███████████████ havde en abstinensscore på 2,5 på abstinensskema for benzodiazepin. Sygeplejerske P1 administrerede i den forbindelse 100 mg Klopoxid (benzodiazepin).

Klokken 11.04 konstaterede overlæge P2, at █████████████████████s fremtoning var noget svingende fra at være afdæmpet og venlig til truende. Overlægen vurderede videre, at ██████████████████ havde haft en del abstinenssymptomer, og hun konstaterede, at han havde fået kumuleret 40 mg methadon pn og 400 mg Risolid (benzodiazepin) pn (efter behov).

Derudover konstaterede overlægen, at ██████ havde sovet otte timer om natten. ██████████s mor deltog også i samtalen.

███████████ var svært sederet og faldt nærmest i søvn, men var alligevel plæderende for mere beroligende medicin samt truende i sin fremtoning.

Overlæge P2 vurderede, at der skulle fortsættes med abstinensscreening for opioid- og benzodiazepinabstinenser. Derudover vurderede hun, at methadon skulle mindskes i dosis til 20 mg pn (efter behov) ved abstinenser, maksimalt gange to, og at Risolid skulle mindskes i dosis til 50 mg pn (efter behov) ved abstinenser, maksimalt gange seks.

Overlæge P2 vurderede videre, at der efterfølgende morgen skulle laves nedtrapningsskema for Risolid afhængig af forbruget i løbet af dagen. Der blev planlagt netværksmøde med ███████████████████████████████████████████████).

Klokken 13.00 konstaterede sygeplejerske P1 [identificeret som kontaktperson - fremgår ikke af journalen], at █████████████ stadig var medicinplæderende, men kunne som oftest forklares, hvorfor der ikke kunne gives mere. ████████████████████████ var videre blevet scoret for benzodiazepinabstinenser, og der var blevet givet 100 mg Klopoxid (benzodiazepin) om formiddagen.

███ blev efterfølgende observeret sederet og med dårlig balance. ████████████████████ benægtede dette.

Det blev registreret, at der skulle være opmærksomhed på, at pn (efter behov) dosis Risolid var ændret til 50 mg.

Det blev videre registreret, at ██ havde haft besøg af sin kæreste og mor, og det var i den forbindelse vurderet, at det skulle observeres, hvorvidt █████████████████ blev mere sederet efter eller under besøget.

Både ██ og kæresten var blevet informeret om, at såfremt der blev smuglet stoffer eller lignende ind i afsnittet, ville der blive ordineret besøgsforbud.

Klokken 14.39 konstaterede sygeplejerske P1 [identificeret som kontaktperson - fremgår ikke af journalen], at ████ scorede efter abstinensskemaer, men der blev ikke givet medicin udover vanligt Alprazolam, da han fremstod meget sederet, og skulle scores igen efter en time kokken 15.35.

Klokken 14.45 vurderede sygeplejerske P1 [identificeret som kontaktperson - fremgår ikke af journalen], at ██ havde en abstinensscore på 2,5.

Klokken 14.55 vurderede overlæge P2, at ███████████████████████████ fortsat fremstod noget sederet, og han scorede samtidigt på abstinenser (uro og sveden og puls). Overlægen konstaterede, at der ikke var noget abnormt ved de øvrige værdier). Overlæge P2 vurderede, at abstinensbehandling skulle reduceres yderligere til methadon 10 mg pn (efter behov) maksimalt to gange dagligt og Risolid 50 mg pn (efter behov) maksimalt fire gange dagligt.

Klokken 22.55 konstaterede sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf [identificeret som kontaktperson - fremgår ikke af journalen], at ██████████████ havde haft besøg i starten af vagten. Sygeplejersken konstaterede videre, at ███████████████████████████ havde sovet, lige siden kæresten gik ved 18-tiden. Sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf konstaterede videre, at ███ havde været forsøgt vækket mange gange, men at han vendte sig hver gang, at han blev forsøgt vækket. Sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf noterede, at det var derfor, at han ikke havde fået medicin.

Den 12. marts 2020 klokken 05.00 skønnede social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid [identificeret som kontaktperson - fremgår ikke af journalen], at █████████ havde sovet ved alle tilsyn om natten, og at han på daværende tidspunkt også blev skønnet sovende. 

[Cæcilie Vittrup Jørgensen er blevet identificeret som kontaktperson den 12. marts 2020 i tidsrummet klokken 07.00 til 08.00]

[Social- og sundhedsassistent Nadia Meliani er blevet identificeret som kontaktperson den 12. marts 2020 i tidsrummet klokken 08.00 til 15.00]

Klokken 13.02 konstaterede Overlæge P2, at ██████████ var fundet død på sin stue klokken 11.00.

Overlægen konstaterede videre, at han sidst var set oppegående klokken 18.00 dagen forinden den 11. marts 2020, og ████████████████████ var blevet tilset flere gange i løbet af natten, hvor han var blevet vurderet sovende. 

Overlæge P2 udførte ligsyn og kontaktede de pårørende.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Udfordringer ved oplysning af sagen, herunder identificering af sundhedspersoner

Disciplinærnævnet har ved gennemgang af journalmaterialet kunnet konstatere, at flere dele af journalen ikke kan henføres til specifikke sundhedspersoner.

Det fremgår af en indledende udtalelse fra afdelingsledelsen, at det ikke var muligt at identificere alle sundhedspersoner, der var ansvarlige for behandlingen i perioden fra den 9. marts til den 12. marts 2020.

Behandlingsstedet oplyste specifikt i den forbindelse, at det desværre ikke var muligt at identificere kontaktpersoner så langt tilbage i tiden uden at tale med de fulde vagthold af de konkrete vagter. Videre oplyste behandlingsstedet, at det herudover var en forudsætning for identificering, at den enkelte medarbejder kunne huske tilbage til vagten, og hvem der var kontaktperson. 

Det fremgik videre af udtalelsen, at afdelingsledelsen ud fra vagtplanerne havde identificeret de fulde vagthold på etagen, snakket med de implicerede og derved kunne identificere en del kontaktpersoner. Det fremgik imidlertid også af udtalelsen, at der manglede oplysninger om kontaktpersoner, særligt fra aftenvagterne, herunder at der var fem mulige kontaktpersoner til de manglende vagter, som alle ikke længere var ansat i afsnittet.

Disciplinærnævnet har specifikt anmodet behandlingsstedet om at udpege de sundhedspersoner, der var ansvarlige for at sikre en tilstrækkelig monitorering af ██s sundhedsmæssige tilstand, herunder en tilstrækkelig abstinensscoring, saturationsmåling og respirationsfrekvens i perioden fra den 9. til den 12. marts 2020.

Endelig har Disciplinærnævnet ad flere gange anmodet behandlingsstedet om at finde en metode, der kan afdække samtlige sundhedspersoner, der har været ansvarlige for behandlingen af ███████████████████████████.

Afdelingsledelsen har på den baggrund efterfølgende fremsendt en oversigt, som angiver hvilke sundhedspersoner, der var ansvarlige for at sikre en tilstrækkelig monitorering af █████████████████████s sundhedsmæssige tilstand, herunder en tilstrækkelig abstinensscoring, saturationsmåling og respirationsfrekvens i perioden fra den 9. marts 2020 til den 12. marts 2020. Denne oversigt er de indklagede sundhedspersoner blevet partshørt over, hvilket ikke har givet anledning til at betvivle, hvorvidt listen er korrekt for så vidt angår behandlingsdelen, og vi har på den baggrund vurderet, at den del af oversigten kan lægges til grund.

Det fremgik dog til stadighed af oversigten, at det for visse vagter ikke var muligt at identificere kontaktpersonen, hvorfor hele vagtholdet er listet.

Det drejer sig om den 9. marts 2020 i tidsrummet fra klokken 07.00 til 15.00 og fra klokken 15.00 til 23.00 samt den 10. marts 2020 i tidsrummet fra klokken 15.00 til 23.00.

Det har på baggrund af partshøring af de udpegede sundhedspersoner, der er angivet på vagtholdene, ikke været muligt at få bekræftet, hvilke sundhedspersoner der var kontaktpersoner for ████████████.

Senere i processen er det lykkes disciplinærnævnet at få indhentet et udtræk af en logfil fra   ████████████ for den angivne behandlingsperiode. Med baggrund i udtræk af logfilen har disciplinærnævnet imidlertid ikke med sikkerhed kunnet identificere de ”ukendte sundhedspersoner” i visse vagter. Det skyldes dels, at et stort antal sundhedspersoner orienterer sig i journalen – og dels at vi ikke én til én har kunnet overføre tidspunkter fra logfilen til skrevne notater eller skemaer. Det er på den baggrund disciplinærnævnets vurdering, at en identifikation derfor vil være forbundet med alt for stor usikkerhed.

Disciplinærnævnet vil derfor vurdere en ukendt sundhedsperson for den del af behandlingen, som vedrører den 9. marts 2020 i tidsrummet fra klokken 07.00 til 15.00 samt klokken 15.00 til 23.00, og den 10. marts 2020 i tidsrummet fra klokken 15.00 til 23.00, hvor det ikke har været muligt at identificere de specifikke kontaktpersoner, der varetog behandlingen af █████████████████.

Vi har modtaget partshøringssvar fra overlæge P2, sygeplejerskerne P1, Cæcilie Vittrup-Jørgensen og social- og sundhedsassistenterne, Abeer Jamal Hamid og Nadia Meliani samt By 1s Retshjælp. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af ██████████████████████s dødsårsag

Det fremgår af klagen, at obduktionsrapporten konkluderer, at dødsårsagen må antages at være en kombinationsforgiftning med følgende medikamenter: methadon, Alprazolam, Chlordiazepoxid, Pregablin og Citalopram.

Det fremgår i en udtalelse fra overlæge P2, at den retsmedicinske undersøgelse og toksikologiske vurdering viste, at den påviste koncentration af Citalopram i blod og hjernevæv var af en størrelsesorden, der ses ved let forgiftning. Derudover at den påviste koncentration af methadon, Alprazolam, Chlordiazepoxid og Pregabilin var af en størrelsesorden, der ses ved behandling af disse stoffer og altså ikke forgiftningsdosis. Ifølge udtalelsen blev der desuden påvist koncentration af Amfetamin i blod i en størrelsesorden, der ses ved misbrug af Amfetamin. Overlæge P2 bemærker videre, at det konkluderes i den retsmedicinske undersøgelse, at det ikke kan udelukkes, at den samlede effekt af de påviste koncentrationer af methadon og Alprazolam, chlordiazepoxid, Pregabilin og Citalopram kan have givet anledning til en alvorlig, eventuelt en dødelig forgiftning. Det fremgår endelig af overlægens udtalelse, at obduktionsrapporten dermed ikke konkluderer, at dødsårsagen må antages at være en kombinationsforgiftning, men at det ikke kan udelukkes, at de påviste koncentrationer samlet set kan have givet en alvorlig forgiftning.

Vi har lagt vægt på, at:

• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

Vi finder herefter ikke grundlag for at kunne fastslå ██s eksakte dødsårsag.

Afklaring af, hvorvidt mor og kæreste til ████████ oplyste, at han ikke kunne tåle methadon samt afklaring af, hvorvidt mor til ██████████ anmodede om antidot behandling

Det fremgår af klagen, at mor og kæreste til ██████████████████ oplyste afdelingen om, at hendes søn ikke kunne tåle methadon. Det fremgår også af klagen, at mor til █████████████████████████ oplyste til overlæge P2, at hun var nødt til at gøre noget og give antidot (afgiftning) 

Det fremgår af en udtalelse fra overlæge P2, at det ikke er journalført, hvorvidt afdødes mor udtalte sig om, at ██████████ ikke kunne tåle methadon, men klinisk vurderedes ikke tegn på forgiftning eller overdosering. Det fremgår endvidere af overlægens udtalelse, at der ikke fandtes indikation for at give antidot. 

I journalen står der hverken, at det blev oplyst, at █████████████████ ikke kunne tåle methadon, eller at overlæge P2 var nødt til at gøre noget og give antidot.

Vi har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen

• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

Vi finder herefter ikke grundlag for at kunne fastslå, at mor og kæreste til ████████████ oplyste, at ██ ikke kunne tåle methadon, samt at mor til ██████████████████████████ anmodede om antidot mod methadon.

Afklaring af, hvorvidt et specifikt misbrugscenter blev kontaktet med henblik på, at få bekræftet, om █████ var i methadonbehandling på indlæggelsestidspunktet.

Det fremgår af klagen, at afdøde ████████ ikke var i methadonbehandling på indlæggelsestidspunktet, og at Behandlingssted 1 burde have kontaktet et specifikt misbrugscenter i By 1 med henblik på at få oplyst, om afdøde var i behandling med methadon

I journalen står der ikke, at det specifikke misbrugscenter blev kontaktet.    

Det fremgår af en udtalelse fra overlæge P2, at behandlingsstedet foretog et opkald til det specifikke misbrugscenter med henblik på bekræftelse af, om █████████████████████████ var i methadonbehandling, herunder information om dosis methadon. Det fremgår ikke af udtalelsen, hvilken sundhedsperson der foretog opkaldet.

Disciplinærnævnet har på den baggrund efterfølgende indhentet sagsmateriale fra en ikke-part i form af et journalnotat fra det specifikke misbrugscenter, der bekræfter, at opkaldet fandt sted den 10. marts 2020, og at opkaldet vedrørte en bekræftelse af methadonbehandling samt dosis herfor.

Af det indhentede journalnotat fra misbrugscenteret fremgår det, at det indgående opkald var foretaget med henblik på, at få oplyst ██████s methadondosis. Det fremgår videre af journalnotatet, at det blev oplyst, at █████████████████████████ var faldet for tre-dages reglen den 28. februar 2020, men før han faldt for tre-dages reglen, fik han 30 mg.

Disciplinærnævnet har på baggrund af det indhentede journalnotat fra det specifikke misbrugscenter ikke kunnet afklare hvilken sundhedsperson, der foretog opkaldet til det specifikke misbrugscenter

Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at det specifikke misbrugscenter blev kontaktet den 10. marts 2020 med henblik på at få oplyst, om ████████ var i behandling med methadon, herunder oplysning om den specifikke methadondosis.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere ukendt sundhedsperson for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• ukendt sundhedsperson ikke foretog en tilstrækkelig monitorering af ██████████████████████████ i henhold til, hvad ansvarshavende læge havde ordineret og i henhold til anbefalinger for patienter med abstinenssymptomer i dagældende vejledning fra Region A. Ukendt sundhedsperson sikrede dermed ikke en tilstrækkelig monitorering af ███████s sundhedsmæssige tilstand, herunder sikrede at der blev tilstrækkeligt abstinensscoret og målt for saturation (iltmætning) og respirationsfrekvens.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Region A på behandlingstidspunktet anvendte en vejledning for alkoholabstinensbehandling, der blandt andet indeholdte et afsnit om behandling af overdosering med benzodiazepiner. Denne vejledning var sammen med de lægefaglige ordinationer rammen for plejepersonalets observationer og behandlingsmæssige tiltag.

• ██████████████████████ var triageret til at være gul, herunder vurderet som let til moderat adfærds-stemningsforstyrret, fysisk påvirket og til mulig fare for sig selv eller andre. På den baggrund var der ved indlæggelse blevet ordineret rating og abstinensscoring hver 30. minut (udvidet 30 min-2 timer), hvilket indbefattede sufficient medicinadministration for at afhjælpe ██████████████████████████s abstinenssymptomer. Disciplinærnævnet kan i den forbindelse konstatere, at ███████████ ikke blev ratet den 9. marts 2020 fra klokken 15.00 til 23.00, ligesom der ikke blev foretaget tilsyn i det beskrevne tidsrum.

• det er kritisabelt, at der ikke blev abstinensscoret efter ordination eller anbefalinger fra Region As retningslinjer henset til det forhold, at ██████████████████████ var i akutfase efter indlæggelse.

• om end den faste medicin blev givet, blev der ikke givet medicin i henhold til rating, eftersom ██ ikke blev ratet i aftenvagten den 9. marts 2020 fra klokken 15.00 til 23.00 og kun ratet én enkelt gang den 10. marts 2020 fra klokken 15.00 til 23.00.

• der henset til det forhold, at ████ blev beskrevet som sederet, burde have været iværksat ekstra tilsyn med måling af vitale værdier med henblik på at afdække, hvorvidt der var noget i ████████████s tilstand, der burde være blevet håndteret med det samme. Det forhold, at ████████████████████████ var sederet, burde også have afstedkommet hyppige tilsyn på grund af faldtendens.

Ukendt Sundhedsperson har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ██████████████████████ i perioden fra den 9. til den 10. marts 2020 hos Behandlingssted 1.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at █████████████ var i en akutfase umiddelbart efter indlæggelsestidspunktet, og at abstinenser for både benzodiazepiner og morfin kan være livstruende, hvis ikke velbehandlet.

Vi vurderer derudover, at alvorsgraden og mængden af kritisable fejl, herunder manglende tilsyn og manglende rating ligeledes er en skærpende omstændighed, idet der var stor sandsynlighed for, at ███████████████████████ ville udvikle abstinenser og dermed komme i livsfare.

Ukendt sundhedsperson skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vi vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf ikke foretog en tilstrækkelig monitorering af ██████████████ i henhold til, hvad ansvarshavende læge havde ordineret og i henhold til anbefalinger for patienter med abstinenssymptomer i dagældende vejledning fra Region A. Sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf sikrede dermed ikke en tilstrækkelig monitorering af ███████████████████████████s sundhedsmæssige tilstand, herunder sikrede at der blev tilstrækkeligt abstinensscoret og målt for saturation (iltmætning) og respirationsfrekvens.

• ███████████████████████ var triageret til at være gul, herunder vurderet som let til moderat adfærds-stemningsforstyrret, fysisk påvirket og til mulig fare for sig selv eller andre. På den baggrund var der ved indlæggelse blevet ordineret rating og abstinensscoring hver 30. minut (udvidet 30 min-2 timer), hvilket indbefattede sufficient medicinadministration for at afhjælpe ███████s abstinenssymptomer. Disciplinærnævnet kan i den forbindelse konstatere, at sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf ikke ratede ██████ i aftenvagt fra klokken 15.00 til 23.00 den 11. marts 2020.

• sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf ikke abstinensscorede efter ordination eller anbefalinger fra Region As retningslinjer henset til det forhold, at ███████████████████████ var i akutfase umiddelbart efter indlæggelse, hvorfor behandlingen ikke var relevant og tilstrækkelig.

• sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf hverken administrerede fast medicin eller medicin efter rating på sin vagt den 11. marts 2020.

• sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf på kritisabel vis ikke handlede på faresignal ved ████████████s tilstand. Dette skyldes, at han blev beskrevet sovende fra klokken 18.00 den 11. marts 2020, og det var blevet anbefalet fra dagvagten, at det skulle observeres, hvorvidt ██████████s fysiske tilstand ville ændre sig efter besøg fra pårørende, idet der var mistanke om indsmugling af et ikke-lægeordineret rusmiddel. Et advarselssignal ved abstinenser er påvirket bevidsthed, hvorfor sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf burde have reageret herpå ved at tilkalde lægetilsyn.

• eftersom ████ ikke kunne vækkes, burde sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf ud fra basal sygeplejefaglig opmærksomhed have iværksat behandlingsmæssige tiltag. Det var derfor ikke sundhedsfagligt forsvarligt at undlade at iværksætte behandlingsmæssige tiltag henset til udviklingen i █████████████████████s tilstand.   

Sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████████████████████████████ den 11. marts 2020 hos Behandlingssted 1.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf udviste en manglende opmærksomhed omkring ændringen i ██████████████████s tilstand på trods af, at der i forbindelse med et pårørendebesøg var noteret en mistanke om indsmugling af et ikke-lægeordineret rusmiddel. Sygeplejerske Ninette Lindberg Kempfs manglende opmærksomhed har spillet en væsentlig rolle i den somatiske (fysiske) tilstand, som ██████████████████████████ endte med at befinde sig i.

Sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vi vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensen ikke foretog en tilstrækkelig monitorering af ████████ i henhold til, hvad ansvarshavende læge havde ordineret og i henhold til anbefalinger for patienter med abstinenssymptomer i dagældende vejledning fra Region A. Sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensen sikrede dermed ikke en tilstrækkelig monitorering af ██s sundhedsmæssige tilstand, herunder sikrede at der blev tilstrækkeligt abstinensscoret og målt for saturation (iltmætning) og respirationsfrekvens.

• ████████████████████████ var triageret til at være gul, herunder vurderet som let til moderat adfærds-stemningsforstyrret, fysisk påvirket og til mulig fare for sig selv eller andre. På den baggrund var der ved indlæggelse blevet ordineret rating og abstinensscoring hver 30. minut (udvidet 30 min til 2 timer), hvilket indbefattede sufficient medicinadministration for at afhjælpe ██████████████s abstinenssymptomer. Disciplinærnævnet kan i den forbindelse konstatere, at ██████ ikke blev ratet af sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensen fra klokken 07.00 til klokken 08.00 i dagvagt den 12. marts 2020. Disciplinærnævnet finder dette kritisabelt, eftersom det kan konstateres, at ███████████████████████████ var blevet beskrevet sovende siden klokken 18.00 den 11. marts 2020, og at ████████████████████ sammenlagt under hele indlæggelsen og frem til det tidspunkt, hvor han blev konstateret død, alene blev ratet otte gange.

• sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensen overså faresignaler, idet ██████████████████████ blev beskrevet sovende fra klokken 18.00 den 11. marts 2020 frem til, at han blev fundet død den 12. marts 2020 klokken 11.00. Disciplinærnævnet konstaterer videre, at det var blevet beskrevet, at det var svært at vække ███████ trods gentagende forsøg, ligesom der tidligere var beskrevet uro, irritabilitet, smerter og næseflåd, som alle er symptomer på abstinenser. Disse ophørte efter ████████████████████████████ havde haft besøg af sin kæreste, hvor der også havde været mistanke om, at hun kunne have haft stoffer med. Set i dette lys burde sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensen have fulgt op og handlet på den ændrede fysiske tilstand.

• der ikke blev administreret korrekt medicin af sygeplejerske Cecilie Vittrup Jørgensen. █████████████ modtog ikke den ordinerede medicin mod abstinenser, som kunne være givet hvis █████████████████████████ var blevet ratet eller tilset som ordineret. Der blev heller ikke givet

andet af den faste ordinerede medicin i tidsrummet fra klokken 07.00 den 12. marts 2020, hvor dagvagten startede, til ███████████████████████████ blev fundet død klokken 11.00 den 12. marts 2020.

• det var blevet beskrevet fra aftenvagten, at ██████████████ ikke kunne vækkes, og at han var blevet skønnet sovet ved alle tilsyn om natten. Eftersom bevidsthedsændring er et faresignal under abstinensbehandling, burde sygeplejerske Cecilie Vittrup Jørgensen have reageret på, at █████████████████████ ikke kunne vækkes siden den 11. marts 2020 klokken 18.00. Det var på den baggrund ikke forsvarligt, at sygeplejerske Cecilie Vittrup Jørgensen fortsat vurderede ██████████████████ som sovende den 12. marts 2020 fra klokken 07.00 til 08.00. 

Sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensen har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████████████████████ den 12. marts 2020 hos Behandlingssted 1.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at █ ikke havde været oppe siden klokken 18.00 dagen forinden, og abstinenser for både benzodiazepiner og morfin kan være livstruende, hvis ikke velbehandlet.

Vi vurderer videre, at det er en skærpende omstændighed, at sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensen udviste en manglende opmærksomhed omkring ændringen i ██████s tilstand på trods af, at der i forbindelse med et pårørendebesøg var noteret en mistanke om indsmugling af et ikke-lægeordineret rusmiddel. Sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensens manglende opmærksomhed omkring ændringen i ████s tilstand har spillet en væsentlig rolle i den somatiske (fysiske) tilstand, som ███████████████████████████ endte med at befinde sig i.

Sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensen skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vi vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske P1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske P1 ikke foretog en tilstrækkelig monitorering af █████ i henhold til, hvad ansvarshavende læge havde ordineret og i henhold til anbefalinger for patienter med abstinenssymptomer i dagældende vejledning fra Region A. Sygeplejerske P1 sikrede dermed ikke en tilstrækkelig monitorering af ██████████████s sundhedsmæssige tilstand, herunder sikrede at der blev tilstrækkeligt abstinensscoret. Det er samtidig disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske P1 burde have tilkaldt eller konfereret med overlægen ud fra et behandlingsmæssigt perspektiv, hver gang ████████████████ blev vurderet modvillig i forhold til at få foretaget abstinensscreening, herunder med henblik på eventuelle justeringer i forhold til den ordinerede behandling

• █████████████████████ var triageret til at være gul, herunder vurderet som let til moderat adfærds-stemningsforstyrret, fysisk påvirket og til mulig fare for sig selv eller andre. På den baggrund var der ved indlæggelse blevet ordineret rating og abstinensscoring hver 30. minut (udvidet 30 min-2 timer), hvilket indbefattede sufficient medicinadministration for at afhjælpe ████████████████████████s abstinenssymptomer. Disciplinærnævnet kan i den forbindelse konstatere, at P1 alene ratede ███████████ én gang for benzoabstinenser og én gang for opioidabstinenser for hver dagvagt den 10. og 11 marts 2020, hvorfor sygeplejerske P1 foretog en utilstrækkelig behandling af ████████.

• sygeplejerske P1 overså faresignaler ved ████████████s tilstand, idet han fremstod sederet, hvorfor det var vigtigt, at sygeplejerske P1 foretog en rating på abstinenser med henblik på at undgå, at ██ fik kramper i forbindelse med sine abstinenser med bevidsthedspåvirkning.

• eftersom ███████████████████████ ikke blev abstinensscoret efter ordination eller anbefalinger fra Region As retningslinjer, er det videre disciplinærnævnet vurdering, at sygeplejerske P1 ikke administrerede medicin relevant og tilstrækkeligt i henhold til det ordinerede, idet medicinadministrationen følger ratingen.

Sygeplejerske P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ███████████████████████ i perioden fra den 10. marts til den 11. marts 2020 hos Behandlingssted 1.

Vi vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid ikke foretog en tilstrækkelig monitorering af ██ i henhold til, hvad ansvarshavende læge havde ordineret og i henhold til anbefalinger for patienter med abstinenssymptomer i dagældende vejledning fra Region A. Social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid sikrede dermed ikke en tilstrækkelig monitorering af ███████s sundhedsmæssige tilstand, herunder sikrede at der blev tilstrækkeligt abstinensscoret og målt for saturation (iltmætning) og respirationsfrekvens

• ███████████████ var triageret til at være gul, herunder vurderet som let til moderat adfærds-stemningsforstyrret, fysisk påvirket og til mulig fare for sig selv eller andre. På den baggrund var der ved indlæggelse blevet ordineret rating og abstinensscoring hver 30. minut (udvidet 30 min-2 timer), hvilket indbefattede sufficient medicinadministration for at afhjælpe ████████████s abstinenssymptomer. Disciplinærnævnet kan i den forbindelse konstatere, at ██████████████████ ikke blev ratet af social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid i perioden fra den 9. og 12. marts 2020, ligesom der ikke blev foretaget tilstrækkelige tilsyn i tidsperioden i henhold til ordination og i overensstemmelse med retningslinjerne.

• om end den faste medicin blev givet, blev der ikke givet medicin i henhold til rating, eftersom █████████ ikke blev abstinensscoret af social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid i perioden fra den 9. marts til den 12. marts 2020.

• at der ikke blev abstinensscoret efter ordination eller anbefalinger fra Region A’s retningslinjer henset til det forhold, at ███████████ var i akutfase umiddelbart efter indlæggelse.

• der henset til det forhold, at ████████ blev beskrevet som sederet, burde have været iværksat ekstra tilsyn med måling af vitale værdier med henblik på at afdække, hvorvidt der var noget i ██████████████████s tilstand, der burde være blevet håndteret med det samme. Det forhold, at ███████████ var sederet, burde også have afstedkommet hyppige tilsyn på grund af faldtendens.

• det var sundhedsfagligt uforsvarligt, at social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid alene skønnede, at ██████████████ var sovende den 11. og 12. marts 2020. Det er i den forbindelse disciplinærnævnets vurdering, at social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid burde have forsøgt at vække ████████████████, og såfremt det ikke var muligt, have reageret herpå ved at tilkalde lægefagligt tilsyn med henblik på afklaring og behandling af tilstanden. Disciplinærnævnet bemærker hertil, at █████████████████████ på daværende tidspunkt hverken havde fået medicin til natten eller spist eller drukket noget, siden før klokken 18.00 den 11. marts 2020. Det var desuden blevet bemærket af aftenvagten, at ███████████████████ havde virket meget sederet, og der var usikkerhed om, hvorvidt han havde indtaget ikke-lægeordineret rusmiddel. Det er i den forbindelse disciplinærnævnets vurdering, at Abeer Jamal Hamid burde have handlet på åbenlyse faresignaler.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en sundhedsperson som udgangspunkt aldrig blot må skønne, om en liggende patient sover. I stedet bør det altid sikres, at patienten trækker vejret, og såfremt det ikke er muligt at høre eller se, om patienten trækker vejret, bør sundhedspersonen gå tæt på eller prøve at vække patienten, medmindre det med sikkerhed kan konstateres, at patienten er i live.

Social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ███████████████████████████ i perioden fra den 9. til den 12. marts 2020 hos Behandlingssted 1.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at abstinenser for både benzodiazepiner og morfin kan være livstruende, hvis ikke velbehandlet.

Vi vurderer videre, at det er en skærpende omstændighed, at social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid udviste en manglende opmærksomhed omkring ændringen i ██████████s tilstand på trods af, at der i forbindelse med et pårørendebesøg var noteret en mistanke om indsmugling af et ikke-lægeordineret rusmiddel. Dertil er det kritisabelt, at social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid alene skønnede, at ████████████████ var sovende.

Social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamids manglende opmærksomhed omkring ændringen i █████████████████████s tilstand har spillet en væsentlig rolle i den somatiske (fysiske) tilstand, som █████ endte med at befinde sig i.

Social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vi vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent Nadia Meliani for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• social- og sundhedsassistent Nadia Meliani ikke foretog en tilstrækkelig monitorering af ██████ i henhold til, hvad ansvarshavende læge havde ordineret og i henhold til anbefalinger for patienter med abstinenssymptomer i dagældende vejledning fra Region A. Social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid sikrede dermed ikke en tilstrækkelig monitorering af ███████████████s sundhedsmæssige tilstand, herunder sikrede at der blev tilstrækkeligt abstinensscoret og målt for saturation (iltmætning) og respirationsfrekvens

• ██████ ikke havde været oppe siden den 11. marts 2020 klokken 18.00, ligesom han ikke havde fået hverken medicin, mad eller drikke. Det er på den baggrund disciplinærnævnets opfattelse, at Nadia Meliani skulle have forsøgt at vække ████████ med henblik på at give morgenmedicin, og sikre at ██████████████s tilstand ikke var kritisk henset til det faktum, at der var en formodning om, at han kunne have taget ikke ordineret rusmiddel indsmuglet via kæresten.   

Social- og sundhedsassistent Nadia Meliani har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig ████████████████████████████ den 12. marts 2020 Behandlingssted 1.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at abstinenser for både benzodiazepiner og morfin kan være livstruende, hvis ikke velbehandlet, og at ██████████████ sidst var set oppe klokken 18.00 aftenen forinden. Vi vurderer videre, at det er en skærpende omstændighed, at social- og sundhedsassistent Nadia Meliani udviste en manglende opmærksomhed omkring ændringen i ████████████s tilstand på trods af, at der i forbindelse med et pårørendebesøg dagen forinden var noteret en mistanke om indsmugling af et ikke-lægeordineret rusmiddel.

Social- og sundhedsassistent Nadia Melianis manglende opmærksomhed omkring ændringen i ███████████████████████████s tilstand har spillet en væsentlig rolle i den somatiske (fysiske) tilstand som ███████████████████████████ endte med at befinde sig i.

Social- og sundhedsassistent Nadia Meliani skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge P2 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at den ulykkelige omstændighed at ███████████████ afgik ved døden, ikke er ensbetydende med at overlæge P2’ behandling var kritisabel. Dette skyldes blandt andet det forhold, at ███ blev tilbudt en relevant og tilstrækkelig afrusning med henblik på monitorering af de mange abstinenser, der opstår ved et blandingsmisbrug. Disciplinærnævnet kan i den forbindelse konstatere, at overlæge P2 også ordinerede en observation af iltmætning og vejrtrækning, hvilket var relevant og tilstrækkeligt ved blandingsmisbrug.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at behandling og specielt abstinensbehandling er kompleks, idet de enkelte misbrugsstoffer enten fremmer eller hæmmer hinanden, og at mange illegale stoffer ofte er forurenede, af ukendt lødighed og kvalitet, med ukendt styrke, og af og til ufortyndede, hvilket i sig selv kan være livsfarligt for misbrugeren.

• at overlæge P2 sikrede en relevant og tilstrækkelig behandlingsplan, hvor det blev konstateret, at ████████████████████ var i methadonbehandling på det lokale misbrugscenter med en meget lav dosis på 30 mg i døgnet. På baggrund af den lave dosis methadon per døgn var det hverken relevant at mistænke forgiftning heraf, ligesom det heller ikke var relevant at iværksætte behandling i form af antidot mod methadonforgiftning. Dette skyldes blandt andet det forhold, at ████████ ikke fremstod respiratorisk eller cirkulatorisk påvirket. Disciplinærnævnet kan i den forbindelse konstatere, at der ikke var noget, der klinisk tydede på, at din søn ikke kunne tåle methadon.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der ved methadonbehandling oftest anvendes 80 til 125 mg i døgnet. Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at en methadonbehandling på 30 mg i døgnet er så lav, at en indsprøjtning med modgift (antidot), ikke ville have nogen effekt. Disciplinærnævnet kan endelig oplyse, at antidot kun vil have effekt ved direkte forgiftning med methadon og andre morfinstoffer.

• at overlæge P2 på relevant og tilstrækkelig vis sikrede klare og entydige ordinationer til █████████████████████ med henblik på, at de kunne følges korrekt af plejepersonalet.

Overlæge P2 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandling af ██████████████ i perioden fra den 9. til den 12. marts 2020 hos Behandlingssted 1.

2. klagepunkt

Der er klaget over, at ukendt sundhedsperson, sygeplejerskerne Ninette Lindberg Kempf, P1 og Cæcilie Vittrup Jørgensen samt social- og sundhedsassistenterne Abeer Jamal Hamid og Nadia Meliani ikke journalførte korrekt ved behandlingen af ███████████████████████████ hos Behandlingssted 1, i perioden fra den 9. til den 12. marts 2020.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der var en manglende journalføring af abstinensscoring, afrusning og medicinadministration

• at ukendt sundhedsperson ikke journalførte en telefonisk kontakt med ███████████████████████s misbrugscenter med henblik på bekræftelse af behandling med methadon 30 mg dagligt.

Sagsfremstilling

Der henvises til sagsfremstillingen under 1. klagepunkt.

Det fremgår af klagen, at Behandlingssted 1 har fremsendt en journal, hvori det fremgår, at █████████████████ skulle abstinensscores hvert 30. minut og have medicin efter abstinensskema. Ifølge klagen fremgår det ikke af denne journal, om afdelingen har abstinensscoret ham som angivet, eller hvornår og hvor meget medicin han har fået udleveret

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig, foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.

Afklaring af, hvorvidt et specifikt misbrugscenter blev kontaktet med henblik på, at få bekræftet, om █████████████████████ var i methadonbehandling på indlæggelsestidspunktet.

Det fremgår af klagen, at afdøde █████████████████████████ ikke var i methadonbehandling på indlæggelsestidspunktet, og at Behandlingssted 1 burde have kontaktet et specifikt misbrugscenter i By 1 med henblik på at få oplyst, om afdøde var i behandling med methadon

I journalen står der ikke, at det specifikke misbrugscenter blev kontaktet.    

Det fremgår af en udtalelse fra overlæge P2, at behandlingsstedet foretog et opkald til det specifikke misbrugscenter med henblik på bekræftelse af, om ████████████████████████████ var i methadonbehandling, herunder information om dosis methadon. Det fremgår ikke af udtalelsen, hvilken sundhedsperson der foretog opkaldet.

Disciplinærnævnet har på den baggrund efterfølgende indhentet sagsmateriale fra en ikke-part i form af et journalnotat fra det specifikke misbrugscenter, der bekræfter, at opkaldet fandt sted den 10. marts 2020, og at opkaldet vedrørte en bekræftelse af methadonbehandling samt dosis herfor.

Af det indhentede journalnotat fra misbrugscenteret fremgår det, at det indgående opkald var foretaget med henblik på at få oplyst ████████████s methadondosis. Det fremgår videre af journalnotatet, at det blev oplyst, at ██████████████████████████ var faldet for tre-dages reglen den 28. februar 2020, men før han faldt for tre-dages reglen fik han 30 mg.

Disciplinærnævnet har på baggrund af det indhentede journalnotat fra det specifikke misbrugscenter ikke med sikkerhed kunnet afklare, hvilken sundhedsperson, der foretog opkaldet til det specifikke misbrugscenter.

Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at det specifikke misbrugscenter blev kontaktet den 10. marts 2020 med henblik på at få oplyst, om ███████████████████ var i behandling med methadon, herunder oplysning om den specifikke methadondosis.

Vi har modtaget partshøringssvar fra overlæge P2, sygeplejerskerne P1, Cæcilie Vittrup-Jørgensen og social- og sundhedsassistenterne, Abeer Jamal Hamid og Nadia Meliani samt By 1’s Retshjælp. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere ukendt sundhedsperson for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• ukendt sundhedsperson i henhold til dagældende journalføringsbekendtgørelse burde have journalført sit opkald til et misbrugscenter den 10. marts 2020. Dette skyldes, at ukendt sundhedsperson via et telefonisk opkald indhentede nødvendig information fra en anden autoriseret sundhedsperson om dosis methadon til behandling af █████████████████. Det er disciplinærnævnets opfattelse, at information om dosis methadon er nødvendig at journalføre, idet methadon er et stærkt kunstigt opioid, hvor dosis har afgørende betydning for en given behandling.

Ukendt sundhedsperson har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ██████████████ den 10. marts 2020 hos Behandlingssted 1

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerskerne Ninette Lindberg Kempf, P1 og Cæcilie Vittrup Jørgensen samt social- og sundhedsassistenterne Abeer Jamal Hamid og Nadia Meliani for journalføringen.

Vi henviser i den forbindelse til begrundelsen under 1. klagepunkt vedrørende den manglende monitorering af ████████████████████s sundhedsmæssige tilstand, herunder blandt andet den manglende abstinensscoring, afrusning, medicinadministration.

Vi har lagt vægt på, at:

• der ikke findes grundlag for kritik for manglende journalføring af abstinensscoring, afrusning og medicinadministration. Journalen er et arbejdsredskab, hvori sundhedspersoner har pligt til at dokumentere udført behandling. Da der efter vores vurdering ikke blev foretaget abstinensscoring, afrusning og medicinadministration i overensstemmelse med ordinationen og gældende retningslinjer, er der derfor ikke grundlag for kritik for manglende journalføring heraf.

Ninette Lindberg Kempf, P1 og Cæcilie Vittrup Jørgensen samt social- og sundhedsassistenterne Abeer Jamal Hamid og Nadia Meliani har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres journalføring af behandlingen af ███████████ i perioden fra den 9. til den 12. marts 2020 hos Behandlingssted 1.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf, sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensen, social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid og social- og sundhedsassistent Nadia Meliani med deres titler, navne og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for sygeplejerske Ninette Lindberg Kempf, sygeplejerske Cæcilie Vittrup-Jørgensen, social- og sundhedsassistent Abeer Jamal Hamid og social- og sundhedsassistent Nadia Meliani at udvise større omhu i deres fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 9 om journalføring
• § 10 stk. 2, om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse