Operation foretaget det forkerte sted i håndled

Kritik

Læge P1 (aut. ID ██████████) fra Afdeling A, Hospital A, får kritik for behandlingen den 12. august 2024.

Kritik med indskærpelse

Afdelingslæge Kasper Peiter Jensen (aut. ID 00RST) fra Afdeling A, Hospital A, får kritik med indskærpelse for behandlingen den 12. august 2024.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af læge P1 og afdelingslæge Kasper Peiter Jensen på Afdeling A, Hospital A, den 12. august 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• en operation i dit håndled blev udført det forkerte sted.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 11. juni 2024 var du som 30-årig til en forundersøgelse på Afdeling A, Hospital A, fordi du havde gener fra venstre håndled. Der blev ved en undersøgelse fundet en lille udfyldning på dit venstre håndled, som kunne være en seneknude (ganglion) eller en lille slimsæk. Du blev informeret om muligheden for at få foretaget en operation, og du blev opskrevet hertil. 

Den 12. august 2024 blev du opereret i dit venstre håndled for at få fjernet den mulige seneknude. Operationen blev udført af læge P1, mens afdelingslæge Kasper Peiter Jensen superviserede operationen. Under operationen kunne læge P1 ikke finde den mulige seneknude. Afdelingslæge Kasper Peiter Jensen overtog operationen og undersøgte din hånd uden at finde den knudelignende tilstand. Det blev derpå vurderet, at knuden måske var sprunget på grund af lokalbedøvelsen. Såret blev lukket med tråd, og du blev varslet omkring infektionsfare og fik besked på, at stingene skulle fjernes ved egen læge efter 14 dage.

Den 14. august 2024 kontaktede du sygehuset og oplyste, at du var blevet opereret på det forkerte sted i håndleddet, og at du stadig kunne se den mulige seneknude. 

Den 3. september 2024 var du til opfølgende kontrol, hvor det blev konstateret, at arvævet helede pænt, men at det var tydeligt, at arvævet lå et andet sted, end der hvor operationen skulle have været foretaget ifølge journalen. Der kunne mærkes en lille ansamling på håndleddet. Du blev derfor tilbudt en ny operation.

Læge P1 har udtalt, at proceduren for sikker kirurgi blev gennemført i overensstemmelse med afdelingens instrukser for ambulante, småkirurgiske indgreb i lokalbedøvelse, hvilket inkluderer tjek-ind, time-out og tjek-ud. Lægen har videre udtalt, at du blev modtaget af en sygeplejerske, identificeret via CPR-nummer og informeret om proceduren og operationsstedet (venstre håndled dorsalt/håndryg). Efterfølgende blev operationsstedet vasket, og lægen verificerede det anatomiske operationssted og drøftede det med afdelingslæge Kasper Peiter Jensen, som var supervisor ved operationen. Efterfølgende blev der påført lokalbedøvelse, og det sterile operationssted blev klargjort. Lægen sikrede, at bedøvelsen virkede, lokaliserede operationsstedet, drøftede det med supervisor og foretog snittet.

Afdelingslæge Kasper Peiter Jensen har udtalt, at det var aftalt, at Læge P1 selvstændigt skulle varetage anlæggelse af lokalbedøvelse og selve operationen, og afdelingslægen så derfor ikke operationsfeltet, før han et stykke inde i indgrebet blev bedt om at deltage. Afdelingslægen kunne ikke se aftegning af seneknuden under huden eller i feltet, hvorefter han konkluderede, at den var punkteret.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra læge P1 og afdelingslæge Kasper Peiter Jensen. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere læge P1 og afdelingslæge Kasper Peiter Jensen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at læge P1 ikke foretog operationen på det rigtige sted i håndleddet. Lægen burde have foretaget et tilstrækkeligt kirurgitjek og sikret sig grundig lokalisation af den mulige seneknude, før han påbegyndte operationen.

• at afdelingslæge Kasper Peiter Jensen, som superviserede operationen, ikke på relevant vis sikrede, at den opererende læge, P1, foretog et relevant kirurgitjek før operationen. Afdelingslægen burde have sikret sig, at læge P1 foretog en grundig lokalisation af seneknuden før anlæggelse af lokalbedøvelse.

Der er på baggrund af anerkendte principper for sikker kirurgi udarbejdet en kirurgisk tjekliste. Tjeklistens formål er blandt andet at undgå utilsigtede hændelser og forveksling af patient, operationssted eller indgreb. Den opererende læge er ansvarlig for, at tjeklisten er anvendt. Operationsstedet skal markeres på patienten med en sprit eller vandfast pen. Markeringen bør foregå i god tid før operationen, da anlæggelse af lokalbedøvelse kan give hævelse og ændre konturen i området. Hvis det er muligt, deltager patienten aktivt i markeringen, enten ved at udpege stedet eller ved at bekræfte, at det er det rigtige sted, der er markeret. Der skal holdes time out, før operationen påbegyndes, hvor operationsholdet bekræfter, at det korrekte sted på patienten er markeret.

Læge P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 12. august 2024 på Afdeling A, Hospital A.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at afdelingslæge Kasper Peiter Jensen som supervisor ikke sikrede, at der blev foretaget en tilstrækkelig lokalisation af operationsstedet, da operationen blev foretaget på det forkerte sted.

Afdelingslæge Kasper Peiter Jensen har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 12. august 2024 på Afdeling A, Hospital A.

Afdelingslæge Kasper Peiter Jensen skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Kasper Peiter Jensens titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for afdelingslæge Kasper Peiter Jensen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven)

• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse