Mangelfuld vurdering af døende patient

Kritik med indskærpelse

Sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard (aut. ID 046KQ) fra Behandlingssted A, får kritik med indskærpelse for en del af behandlingen den 24. februar 2024.

Ikke kritik

Social- og sundhedsassistent P1 (aut. ID ██████) fra Behandlingssted A, får ikke kritik for behandlingen.

Klagen

Du har klaget over, at din søster ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard og social- og sundhedsassistent P1 på Behandlingssted A, den 24. februar 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• din søster ikke modtog en relevant behandling den 24. februar 2024, herunder at hun ikke modtog tilstrækkelig lindring af sine symptomer
• din søsters tilstand ikke blev vurderet på tilstrækkelig vis.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 24. februar 2024 boede din søster, 47-årige P2, på Behandlingssted A. Din søster havde i flere år haft en godartet tumor i hjernen, og havde lammelse i svælget og svært synkebesvær. For at bedre sin vejrtrækning modtog din søster Cpap-behandling, som er en maskebehandling, der sikrer åbne luftveje og regelmæssig vejrtrækning ved at skabe et konstant lufttryk i luftvejene. Hun brugte desuden en pepfløjte, som er et redskab, der hjælper med at løsne slim i lungerne. Din søster var kendt med at danne meget slim og sekret i svælget, og i perioden op til den 24. februar 2024 blev hun tiltagende ked af sin situation med en svingende, dog tiltagende manglende lyst til at leve.

Den 24. februar 2024 var din søster meget ked af sin situation, og hun fik et beroligende præparat om formiddagen. Cirka kl. 10.00 sad hun foroverbøjet i sin kørestol, og hun fik målt sit blodtryk, puls og iltmætning i blodet. Din søsters puls var høj med 118 slag per minut. Din søster blev hjulpet i sengen, og der blev taget kontakt til en akutsygeplejerske, som vurderede, at der var tale om bivirkninger fra den beroligende medicin.

Din søster vågnede om eftermiddagen og havde raslende vejrtrækning. Hun ønskede ikke ilt gennem sit næsekateter og indtog hverken mad eller væske.

Din søster havde flere pårørende omkring sig i løbet af aftenen. De ønskede, at der skulle tages kontakt til en læge med henblik på lindrende behandling, hvilket sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard ikke mente, var nødvendigt. Sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard vurderede umiddelbart ikke, at din søster var døende.

Din søster var klagende i løbet af aftenen, og sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard kontaktede en akutsygeplejerske og aftalte, at der skulle forsøges at lindre din søster ved knust tablet paracetamol blandet med yoghurt.

Om aftenen den 24. februar 2024 foretog sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard og social- og sundhedsassistent P1 plejen af din søster og lejrede hende på siden med henblik på forebyggelse af liggesår og fjernelse af sekret fra luftvejene. Da din søster lå på siden, flød der en større mængde sekret fra hendes mund, og der blev fjernet yderligere med vatrondeller (swabs).

Sygeplejersken kontaktede en lægevagt, og din søster blev derefter tilbudt et beroligende lægemiddel kl. 22.30.

Din søster afgik ved døden natten til den 25. februar 2024.

Du har oplyst i din klage, at din søsters tilstand betød, at hun i ugerne op til hendes død oplevede et stort tab af kontrol over sin egen situation og behandling, og at hun havde mistet lysten til at leve. Du har også oplyst i din klage, at din søster havde perioder med apnø om eftermiddagen den 24. februar 2024, og at hun i løbet af aftenen havde feber, som der ikke blev reageret på af plejepersonalet. Endelig har du oplyst, at du oplevede din søster som moribund, det vil sige, at hun meget snart ville dø, og bad om, at hun kunne lindres med behandling subkutant.

Sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard har udtalt til sagen, at hun ikke vurderede din søster som døende, blandt andet på baggrund af en korrespondance fra egen læge dagen forinden, som vurderede, at din søster ikke var moribund samt kendskab til din søsters vanlige humørsvingninger og mulige effekt af medicin. Hun har videre udtalt, at hun ikke observerede blåfarvning omkring din søsters læber eller kolde hænder eller fødder.

Sygeplejersken har yderligere udtalt til sagen, at hun ikke ville ringe til en vagtlæge, da hun ikke vurderede, at din søsters tilstand var væsentlig forværret. Hun har videre udtalt, at hun konfererede din søsters tilstand og behandling med en akutsygeplejerske, og at akutsygeplejersken ikke vurderede, at der var behov for lindrende injektionsbehandling, men at der kunne tilbydes knuste paracetamol tablet i yoghurt.

Social- og sundhedsassistent P1 har udtalt til sagen, at hun den 24. februar 2024 ikke havde det primære ansvar for din søsters behandling og vurdering af hendes tilstand. Hun har også udtalt, at det var vanlig praksis for to personaler at være med til lejring af beboer, og at det var blevet oplyst ved vagtskiftet, at dagvagten havde observeret forbedring i din søsters vejrtrækning, da hun blev lejret på siden.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig og fra sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af din søsters symptomer

Du har oplyst, at din søster havde feber, var kogende under dynen, havde tør mund, tørre læber og perioder med pauser i vejrtrækningen.

Sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard har udtalt til sagen, at hun observerede din søster som havende varm, tør hud med almindelig farve og velhydreret.

Der er således modstridende oplysninger fra dig og sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard om, hvorvidt din søster havde tør mund, tørre læber og tegn på feber.

Det fremgår af journalen, at din søster blev tilbudt lejringsskifte af sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard i løbet af aftenen, ligesom sygeplejersken tørrede en større mængde sekret fra din søsters mund i forbindelse hermed.

Vi har lagt vægt på, at:

• der ikke er flere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
• vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har ikke mulighed for at afhøre parter og vidner ved vores behandling af sagen, ligesom domstolene har.
• der er tvivl om, hvad der skete.
• tvivlen skal komme den indklagede sundhedsperson til gode, fordi det kræver et sikkert grundlag, hvis vi skal give kritik.

Vi finder herefter ikke ved denne afgørelse at kunne lægge til grund, at sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard observerede symptomer i form af feber, at din søster var kogende under dynen, at hun havde tør mund, tørre læber eller fugtig hud. Vi finder heller ikke grundlag for at fastslå, at sygeplejersken var bekendt med, at din søster havde perioder med pauser i sin vejrtrækning.

Vores resultat

Vedrørende sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard for en del af behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard ikke foretog en tilstrækkelig vurdering af din søsters tilstand, da hun ikke foretog en eller flere TOBS-vurderinger. En TOBS-vurdering bruges til opsporing af eventuel sygdom eller forværring af en tilstand og indebærer måling af vitale værdier som temperatur, blodtryk, respirationsfrekvens, puls og iltmætning i blodet. Tidligere på dagen var din søster sløv og havde høj puls, og det blev journalført, at der skulle holdes øje med hendes respirationsfrekvens og iltmætning. Din søster havde desuden ikke indtaget mad eller væske, ønskede ikke sin vanlige behandling, og hendes pårørende havde udtrykt, at de var bekymret for, om hun var døende. På baggrund heraf var der grundlag for at foretage en eller flere TOBS-vurderinger af din søster i løbet af aftenen, uden at dette blev gjort.

Det kan være meget komplekst at vurdere og svært at forudsige, hvornår døden indtræder, da alle personer og forløb er forskellige. Ofte er der dog klare objektive tegn, når døden er nærtstående, det vil sige, hvor døden forventes at indtræde inden for cirka et døgn. Ændringer i bevidsthedsniveauet, dalende kropsfunktioner, herunder aftagende urinproduktion, øget følsomhed i huden eller intensivering af smerter kan alle være indikation på, at døden snart indtræder. En døende person er ofte mere sovende og ikke i stand til at spise eller drikke. En TOBS-vurdering kan give yderligere indikation på status på kroppens funktioner, hvorfor den også kan bruges i en vurdering af, hvorvidt en patient er moribund.

• det er vanlig praksis at foretage en TOBS-vurdering af en patient forud for konferering af patientens tilstand med en akutsygeplejerske eller læge for bedre at kunne oplyse om tilstanden. I forbindelse med at hun kontaktede akutsygeplejersken og senere vagtlægen, burde sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard have foretaget en TOBS-vurdering af din søster for bedre at kunne overvåge og informere om din søsters tilstand.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at de tilstedeværende pårørende gjorde tydeligt opmærksom på, at de vurderede patienten som moribund og med behov for medicinsk lindring. Sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard undlod alligevel at foretage en TOBS-vurdering af patienten, selvom symptomlindring i den sidste del af livet er centralt i det sygeplejefaglige virke.

Sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved en del af sin behandling af din søster den 24. februar 2024 på Behandlingssted A.

Sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vi vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard for den øvrige behandling.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard på relevant vis kontaktede en akutsygeplejerske for faglige sparring omkring din søsters behandling og muligheder for lindring. Det er vanlig praksis på plejecentre, at plejepersonale i ikke-kritiske situationer, tager kontakt til den vagthavende akutsygeplejerske ved tvivl omkring en patients tilstand eller behandling. På baggrund af denne sparring tilbød sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard din søster håndkøbs-smertestillende medicin som forsøg på lindring, inden der blev taget kontakt til en læge.
• det ikke er kritisabelt, at din søster blev tilbudt smertestillende medicin i form af tabletter, før der blev forsøgt andre administrationsmåder. Din søster havde været i stand til at tage tabletter tidligere samme dag, og det var derfor relevant at tage udgangspunkt i denne administrationsform, inden der blev iværksat en anden.
• det var relevant at kontakte en lægevagt, da din søster i løbet af aftenen den 24. februar 2024 ikke længere ønskede den lægeordinerede behandling med medicin, ilt og Cpap, ligesom hun ikke ønskede at indtage mad eller væske. Sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard oplyste vagtlægen om, at din søster ikke kunne synke Panodil-tabletter, og lægen ordinerede derefter den smertestillende behandling som stikpiller. Vagtlægen ønskede ikke at ændre din søsters behandling yderligere. Det er derfor ikke kritisabelt, at sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard fortsatte den ordinerede behandling.
• det var relevant at lejre din søster på siden. Sidelejre kan hjælpe med at fjerne sekret, som kunne høres på din søsters vejrtrækning og dermed have positiv indvirkning på vejrtrækningen. Desuden forelå der en ergoterapeutisk vurdering af din søsters behov, som foreskrev lejring på siden til natten.

Sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin øvrige behandling af din søster den 24. februar 2024 på Behandlingssted A.

Vedrørende social- og sundhedsassistent P1

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent P1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• social- og sundhedsassistent P1 foretog en sundhedsfaglig relevant behandling af din søster den 24. februar 2024, da hun hjalp med at lejre hende på siden om aftenen. Din søster havde sekret i svælget, som kunne høres som en raslende lyd i forbindelse med, at hun trak vejret. Din søster var samtidigt kendt med svælgparese uden tilstrækkelig pustekraft til at kunne anvende en pepfløjte og med nedsat hostekraft. Disse tilstande vanskeliggjorde din søsters egne indsats på at fjerne sekret i svælget med en dertilhørende øget risiko for fejlsynkning og ubehag. Da der var tydelige lyde ved din søsters vejrtrækning, var det relevant at forsøge at lindre hende og at forsøge at fjerne ophobning af sekretet.
• det var sundhedsfagligt relevant at forsøge med liggende sidelejring, da din søster ikke havde kunnet komme af med sekretet i svælget i siddende stilling. Forsøget blev foretaget i forbindelse med personlig pleje, hvor din søster alligevel skulle vendes til begge sider. Det blev observeret god effekt på hendes vejrtrækning, at hun lettere kunne komme af med sekretet, og det blev ligeledes manuelt fjernet tykkere sekret fra din søsters mund.  

Social- og sundhedsassistent P1 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din søster den 24. februar 2024 på Behandlingssted A.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaards titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for sygeplejerske Else-Marie Groth Ribergaard at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på behandlingssteder, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 895 af 26. juni 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse