Fejl ved knæprotese-operation

Kritik med indskærpelse

Læge Julie Ringstrøm Brandt (aut. ID 09WBB) fra ortopædkirurgisk afdeling, Hospital A får kritik med indskærpelse for behandlingen den 23. august 2023.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af læge Julie Ringstrøm Brandt på ortopædkirurgisk afdeling, Hospital A, den 23. august 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• operationen i forbindelse med indsættelse af nyt knæ ikke blev foretaget på relevant vis

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Du fik den 23. august 2023, som 65-årig, foretaget en operation af dit knæ af læge Julie Brandt på ortopædkirurgisk afdeling, Hospital A. Du fik indsat en cementeret totalprotese i højre knæled.

Det fremgår af udtalelse fra afdelingslæge Julie Ringstrøm Brandt, at saven dykkede utilsigtet nedad i lårbenskoglen, da hun skulle tilskære femurs knænære knogledele for at få tilpasset knoglen til den valgte lårbensprotese.  Der blev lavet en såkaldt ”notching” af lårbensknoglens forreste del. Læge Julie Ringstrøm Brandt tilkaldte derfor en erfaren overlæge-kollega, der vurderede, at der ikke skulle gøres yderligere. Ved efterfølgende røntgenkonference, hvor alle afdelingens specialiserede overlæger i knæalloplastik deltog, var der efter gennemsyn af røntgenbilledet enighed om, at der ikke skulle foretages yderligere, samt at du kunne følge vanligt regime.

Det fremgår af ledelsesudtalelse, at du den 23. august 2023 fik foretaget en operation med indsættelse af knæprotese. Indgrebet var velindiceret og foretaget på sædvanlig vis. Der var ikke særlige forhold eller ændringer i den sædvanlige procedure. Protesen var ifølge efterfølgende røntgenbilleder placeret korrekt, men der havde været et dyk af saven ind i lårbensknoglen i forbindelse med afskæringen fortil på lårbenet. Der var endvidere på billederne et brud på forreste knoglebark. En måned senere blev du re-opereret, og bruddet blev samlet med marvsøm samt flere skruer og ståltråd. Ved sidste røntgenoptagelser den 11. december 2023 var bruddet i heling og protesen fortsat velplaceret. Defekten i lårbenet opstået den 23. august 2023 må antages at have svækket lårbenet og været den grundlæggende årsag til, at et mindre vrid havde forårsaget et brud. Dette medførte en ny operation og et længerevarende sygeforløb.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra læge Julie Ringstrøm Brandt. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere læge Julie Ringstrøm Brandt for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at læge Julie Ringstrøm Brandt under din proteseoperation foretog en for stor afskæring af den forreste del af din lårbensknogle. Dette har medvirket til unødigt at svække lårbenets styrke.
  Den omstændighed, at knoglesaven under operationen dykkede, er ikke ensbetydende med at behandling og resultatet af behandlingen ikke kan være kritisabel. Det samme er gældende for den omstændighed, at det efter operationen blev besluttet i samråd med andre læger, at der ikke skulle ændres i det vante regime.

Læge Julie Ringstrøm Brandt har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig på ortopædkirurgisk afdeling, Hospital A, den 23. august 2023.

Læge Julie Ringstrøm Brandt skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af læge Julie Ringstrøm Brandts titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for læge Julie Ringstrøm Brandt at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven)

• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse