Utilstrækkelig journalføring

Der gives kritik til:

• praktiserende læge Ole Kvist (aut. ID 00T3G) for journalføringen af behandlingen den 3. december 2019.

Der gives ikke kritik til:

• praktiserende læge Ole Kvist (aut. ID 00T3G) for behandlingen.

Det betyder, at praktiserende læge Ole Kvist ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder videre, at praktiserende læge Ole Kvist udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge Ole Kvist i hans klinik den 3. december 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ████ ikke blev tilstrækkeligt behandlet henset til sin tilstand.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 3. december 2019 blev ████, 11 år, tilset af praktiserende læge Ole Kvist i hans klinik, idet han havde tics, der viste sig ved, at han blinkede meget og kneb øjnene sammen, rørte ved næsen, lugtede til hånden og blæste luft i ansigtet. Det blev anbefalet at tage kontakt til skolen og evt. en privatpraktiserende børnepsykiater.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af udtalelsen fra praktiserende læge Ole Kvist, at der blev foretaget en objektiv undersøgelse, hvorved ████s adfærd blev vurderet, ligesom det blev vurderet, om han fremstod med de symptomer, som var årsagen til henvendelsen. Det fremgår videre af udtalelsen, at læge Ole Kvist udbad sig yderligere oplysninger fra skolen for at vurdere, om der var trivselsproblemer.

Det fremgår ikke af journalnotatet af den 3. december 2019, at der blev foretaget en objektiv undersøgelse, ligesom det ikke fremgår, at læge Ole Kvist udbad sig yderligere oplysninger fra skolen for at vurdere, om der var trivselsproblemer.

Disciplinærnævnet har ved vurderingen af behandlingen lagt til grund, at der den 3. december 2019 blev foretaget en objektiv undersøgelse, hvorved ████s adfærd blev vurderet som værende aldersvarende, ligesom det blev vurderet, om han fremstod med de symptomer, som var årsagen til henvendelsen, hvilket han ikke gjorde. Disciplinærnævnet har ved vurderingen af behandlingen videre lagt til grund, at læge Ole Kvist udbad sig yderligere oplysninger fra skolen for at vurdere, om der var trivselsproblemer.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge Ole Kvist for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at ████ blev undersøgt relevant og tilstrækkeligt, idet der i forbindelse med konsultationen blev foretaget en objektiv undersøgelse, hvor det blev vurderet, at ████ var alderssvarende og fremstod uden tegn på tics. Det er som regel en vurdering fra PPR (Pædagogisk Psykologisk Rådgivning), der danner grundlag for en henvisning til børnepsykiatrien, hvorfor det var relevant at anbefale inddragelse af skolen som næste skridt i forhold til en evt. udredning af ████ via børnepsykiatrien. Alternativt kunne udredning ske via en privatpraktiserende børnepsykiater, hvorfor det var relevant at oplyse om, at det er muligt at tage kontakt til en privatpraktiserende børnepsykiater.  

• at tics kan ledsages af andre neuropsykiatriske tilstande, særligt ADHD og OCD. Desuden kan trivslen i skolen være påvirket hos et barn med tics. Til brug for vurdering af trivsel skulle der indhentes oplysninger fra skolen omkring både social funktion samt fagligt niveau.

• at der ikke var grundlag for at foretage yderligere undersøgelser eller behandling af ████, herunder henvise ham til videre udredning i børnepsykiatrisk regi den 3. december 2019, idet der ikke ved den objektive undersøgelse blev observeret tics, ligesom der ikke var noget bekymrende ved ████s adfærd eller lignende ved konsultationen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at tics forekommer hyppigt hos mindre børn, især drenge, og vil ofte være forbigående. Tics er oftest mest intenst i 10-12-års alderen og aftager eller forsvinder i ungdomsårene i 80 procent af tilfældene. Antallene og arten af tics varierer over tid, og sværhedsgraden af tics kan varigere i forskellige miljøer og i løbet af dagen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge Ole Kvist handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ den 3. december i sin klinik.

Disciplinærnævnet bemærker dog, at det forhold, at der blev foretaget en objektiv undersøgelse, samt at læge Ole Kvist udbad sig yderligere oplysninger fra skolen for at vurdere, om der var trivselsproblemer, ikke er journalført.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra b, at journalen skal indeholde oplysninger om observationer og undersøgelser af patienten. 

Disciplinærnævnet vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Ole Kvist for journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

• at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, herunder observationer og undersøgelser, der er nødvendige og relevante for behandlingen.

• at læge Ole Kvist ikke foretog en relevant og tilstrækkelig journalføring af behandlingen af ████, idet læge Ole Kvist ikke journalførte observationen og undersøgelsen i form af vurderingen af, hvorledes ████ fremstod under konsultationen, og om hvorvidt han havde tics under konsultationen

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge Ole Kvists handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████ den 3. december 2019 i hans klinik.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold