Sundhedsfaglige får kritik for medicinadministration

Kritik

social- og sundhedsassistent P1 (aut. ID ████) fra Behandlingssted A får kritik for behandlingen og journalføringen i perioden fra den 26. november til den 28. november 2023.

sygeplejerske P2 (aut. ID ████) fra Behandlingssted A får kritik for behandlingen i perioden fra den 26. november til den 28. november 2023.

sygeplejerske P3 (aut. ID ████) fra Behandlingssted A får kritik for behandlingen i perioden fra den 26. november til den 28. november 2023.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at din mor ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske P2, sygeplejerske P3 og social- og sundhedsassistent P1 på Behandlingssted A, i perioden fra den 26. november til den 28. november 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• din mor fik en forkert dosis insulin.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Din mor, 67 år, var i perioden fra den 27. november til den 28. november 2023 boende på Behandlingssted A. Der blev på Behandlingssted A sørget for hjælp til administrering af insulin, men grundet en misforståelse omkring dosis efter der blev taget en ny insulinpen i brug, var der forskelligartede administrationer den 27. og 28. november 2023.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske P2, sygeplejerske P3 og social- og sundhedsassistent P1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske P2 indførte en forkert insulinordination den 27. november 2023, hvilket betød, at din mor fik en for lille dosis insulin, efter den forkerte ordination var sat i system.
• sygeplejerske P3 ikke tog kontakt til en vagtlæge for at diskutere din mors insulinmedicinering, men selv valgte at foretage ændringer i mængden af givet insulin. Dette er en opgave, der skal varetages af en læge, hvorfor sygeplejersken burde have kontaktet sådan en.
• social- og sundhedsassistent P1 burde have taget kontakt til en sygeplejerske, da hun erfarede, at hun ikke havde den fornødne dosis insulin til at følge ordinationen i Fælles Medicin Kort. Det var ikke tilstrækkeligt at give den insulin, der var ordineret som værende PN-ordineret (efter behov).

Disciplinærnævnet kan oplyse, at insulin er et risikopræperat, hvor der er stor risiko for fejl, og at det derfor kræver særlig opmærksomhed.

Sygeplejerske P2, sygeplejerske P3 og social- og sundhedsassistent P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din mor i perioden fra den 26. november til den 28. november 2023 på Behandlingssted A.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at social- og sundhedsassistent P1 ikke journalførte korrekt ved behandlingen af din mor på Behandlingssted A, den 26. november 2023. 

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• det ikke blev journalført, at der på grund af ordremangel på apoteket var foretaget en ændring i din mors insulinmedicin.

Sagsfremstilling

Den 26. november 2023 blev det ikke noteret i journalen, at der var blevet indleveret en anden type insulinpen end den vanlige.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Pligten til at føre patientjournal gælder enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin udførelse af sundhedsmæssig virksomhed foretager behandling af en patient. Pligten gælder også for personer, der handler på disses ansvar.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent P1 for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• social- og sundhedsassistent P1 burde have journaliseret informationerne, der blev overbragt, da der blev overdraget insulin den 26. november 2023. Sammen med insulinen blev der overbragt oplysninger omkring varetagelse af insulingivningen fra en vagtlæge, hvilket er den planlagte behandling af en patient.

Social- og sundhedsassistent P1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af din mor den 26. november 2023 på Behandlingssted A.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 1, stk. 1, om
• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 1 om målgruppe, definition og formål
• § 11 om journalens indhold
• § 12 om journalens indhold
• § 13 om journalens indhold