Utilstrækkelig journalføring og behandling

Kritik

Fysioterapeut Person1 (aut. ID ████) fra Behandlingssted 1 får kritik for journalføringen i perioden fra den 12. februar 2019 til den 26. september 2023 og for en del af behandlingen i samme periode.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af fysioterapeut Person1 hos Behandlingssted 1, i perioden fra den 12. februar 2019 til den 26. september 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du ikke fik en korrekt behandling af din skulder
• du burde være henvist til udredning af din skulder.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Vi har af fysioterapeut Person1 fra Behandlingssted 1 modtaget en besøgsoversigt. Det fremgår heraf, at du fik behandling i perioden fra den 12. februar 2019 til den 26. september 2023. Derudover har vi modtaget en udtalelse fra fysioterapeut Person1, som overordnet beskriver dit behandlingsforløb. Du var på behandlingstidspunktet 36 år.

Det fremgår af udtalelsen, at du i marts 2019 blev henvist til behandling, da du havde været involveret i et trafikuheld og efterfølgende havde smerter i nakke og skulder på højre side og i lænden. I forbindelse hermed blev du undersøgt og behandlet med el-terapi og ledfrigørelse. Du blev afsluttet med god effekt efter 15 behandlinger.

Det fremgår også, at du igen blev henvist i marts 2020 grundet lændesmerter efter fald på en trappe. Du klagede over smerter i lænd- og thorakaldelen og højre skulder. Behandlingen af dig var længerevarende, da der var flere problematikker på en gang, og du havde mange smerter. Du blev behandlet med el-terapi, let ledfrigørelse og instrueret i øvelser for ryg og nakke.

Fysioterapeut Person1 udtaler også, at du blev henvist igen i februar 2021 med smerter i lænden. Du blev behandlet med ledfrigørelse og instruereret i øvelser. Du blev afsluttet efter 4 behandlinger.

I september 2021 blev du igen henvist med lændesmerter og smerter i nakke og skulder i højre side. Du blev behandlet med el-terapi og ledfrigørelse.

I september 2022 forelå der en ny henvisning for ryg- og lændesmerter. Fysioterapeut Person1 udtaler hertil, at han fandt L2-L5 fikseret og behandlede med instruktion i øvelser, ledfrigørelse og snak om øvelser i træningscenteret. Der blev denne gang givet 11 behandlinger.

Afslutningsvis fremgår det af udtalelsen, at restitution, accept af smertegrænser og udførelse af de instruerede mobilitetsøvelser som bl.a. Mckenzie til cervical-columna kunne have influeret positivt på forløbet.

Det fremgår ikke af udtalelsen, hvilken behandling du fik i februar 2019.

Du har oplyst, at du ikke blev opfodret til at få udredt dine skuldergener. Du har også oplyst, at du senere blev udredt og opereret i skulderen.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vi har også modtaget partshøringssvar fra fysioterapeut Person1. Dette partshøringssvar er også indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere fysioterapeut Person1 for manglende henvisning til videre udredning.

Vi har lagt vægt på, at:

• det på baggrund af det mangelfulde journalmateriale umiddelbart er svært at vurdere, om du burde være henvist til udredning af skulderen. Det skyldes, at det ikke konkret fremgår, hvilken effekt du havde af behandlingen. Vi vurderer dog, at du burde være henvist til videre udredning af dine skuldergener. Det er begrundet i din lange sygehistorie med disse gener og gentagende henvendelser begrundet heri. Derudover er det almindelig fysioterapeutisk praksis, at det ved manglende fremgang med behandling og træning af skuldersmerter eller hvis smerterne er tilbagevendende over længere tid, anbefales at få en udredning.

Fysioterapeut Person1 har derfor handlet  under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved en del af sin behandling af dig i perioden fra den 12. februar 2019 til den 26. september 2023 hos Behandlingssted 1.

Vi vurderer imidlertid, at det ikke er muligt at tage stilling til, om du derudover fik en korrekt behandling af din skulder i perioden fra den 12. februar 2019 til den 26. september 2023. Det skyldes, at der ikke er tilstrækkelig journalføring for den behandling, du fik i den påklagede periode. 

Journalføringen

Vi bemærker dertil, at undersøgelser, undersøgelsesresultater, behandlings-, trænings- og øvelsesvalg, og effekten af behandlingen, ikke er journalført.

Vi tager derfor ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Pligten til at føre patientjournal gælder enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin udførelse af sundhedsmæssig virksomhed foretager behandling af en patient. Pligten gælder også for personer, der handler på disses ansvar. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig, foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres. 

Det kan være nødvendigt at journalføre en beskrivelse af patientens nuværende tilstand og den aktuelle behandling. Derudover kan det være nødvendigt at journalføre observationer, undersøgelser og resultatet heraf samt effekten af behandlingen, heriblandt om der er indtrådt komplikationer.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere fysioterapeut Person1 for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• det ud fra det fremsendte materiale ikke kan vurderes, hvad fysioterapeut Person1s undersøgelser af din skulder viste, og hvad de kliniske overvejelser var, som skulle føre over i valg af behandling og eventuelt træningsøvelser til brug for dine skuldergener. Sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, som er til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold. Det skyldes, at journalen tjener flere formål, da den både dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem de fagpersoner, der er involveret i behandlingen.
• det ud fra materialet ikke er muligt at se, hvornår du har modtaget hvilken behandling. Gennemgangen af dit behandlingsforløb er beskrevet på månedsniveau. Kontaktoversigten angiver, hvornår du har været til konsultation hos fysioterapeut Person1. Gennemgangen af dit behandlingsforløb er udfærdiget på baggrund af de journalnotater, fysioterapeut Person1 førte på papir. En patientjournal bør føres elektronisk, men kan også føres på papir. Journalen skal dog indeholde oplysninger om, hvornår behandlingen har fundet sted i form af datoen. Derudover skal journalføringen ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Vi kan ud fra den overordnede gennemgang og kontaktoversigten ikke vurdere, hvilken dato du har modtaget hvilken behandling, hvilke gener du har haft på den konkrete dato, eller om der er ændret i behandlingen.

Fysioterapeut Person1 har derfor handlet  under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig i perioden fra den 12. februar 2019 til den 26. september 2023 hos Behandlingssted 1.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 1 om journalføringspligt og -ansvar
• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 8 om journalføring
• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 9 om journalens form og sprog
• § 10 om journalens form og sprog
• § 11 om journalens indhold
• § 12 om journalens indhold
• § 13 om journalens indhold
• § 15 om faglige og medicinske oplysninger