Behandlingen burde være journalført tidligere

Der gives kritik til:

• specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi P1 (aut. ID ████), Behandlingssted 1, for journalføringen i perioden fra den 29. august til den 24. oktober 2019.

Der gives ikke kritik til:

• specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi P1, Behandlingssted 1, for behandlingen.

• tandlæge P2, Behandlingssted 1, for journalføringen.

Det betyder, at specialtandlæge P1 ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder videre, at specialtandlæge P1 udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder ligeledes, at tandlæge P2 udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at P3 ikke modtog en korrekt behandling af specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi P1 i hans klinik, den 23. august 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at den operative fjernelse af visdomstænderne i undermunden (8- og -8), og visdomstanden i venstre side af overkæben (+8) ikke blev udført på relevant vis.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 23. august 2019 blev 28-årige P3 opereret af specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi P1, hos Behandlingssted 1, hvor han fik fjernet visdomstænderne +8, 8- og -8. Før indgrebet gennemgik specialtandlægen røntgenbillederne og foretog CBCT-skanninger, som også blev gennemgået. P3 blev lagt i fuld narkose, hvorefter specialtandlægen fjernede 8+, -8 og slutteligt 8-. Efter indgrebet noterede specialtandlægen, at der ikke havde været komplikationer, hvorefter han udleverede og gennemgik en postoperativ vejledning.

Det fremgår af klagen, at P3 efterfølgende fik konstateret trigeminusneuralgi, der er en tilstand med anfald af smerter i en gren af ansigtets følenerver.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed, og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1 og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har til brug for sagen indhentet røntgenbilleder fra klageperioden og røntgenbilleder af 28. marts og 16. april 2019.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere specialtandlæge P1 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at visdomstænderne blev fjernet efter vanlig klinisk standard i forhold til valg og udførsel af fremgangsmåde. Angivelse af årsag, diagnoser og beskrivelse af den udførte behandling vurderes at være i overensstemmelse med sædvanlig faglig standard
• at visdomstænder sædvanligvis fjernes af to årsager. Enten fjernes visdomstænder grundet sygdomstilstande i tænderne eller præventivt, hvis det anses som overvejende sandsynligt, at visdomstænderne senere kan forårsage skader på nabotænder eller vævet omkring nabotænderne
• at Trigenimusneuralgi (TN) er en neurologisk lidelse, hvor årsagen ofte er ukendt. Specielt hos mænd ses dog en tæt relation mellem blodkar og nerven tit som værende den udløsende faktor.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at specialtandlæge P1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af P3 den 23. august 2019 hos Behandlingssted 1.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi P1 og privatpraktiserende tandlæge P2 ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af P3 ved Behandlingssted 1, i perioden fra den 23. august til den 24. oktober 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalnotatet vedrørende operationen den 23. august 2019 ikke blev lavet i umiddelbar tilknytning til behandlingen, og at det i øvrigt var mangelfuldt
• at journalføringen af konsultationen den 29. august 2019 var mangelfuld, idet det ikke fremgår af journalen, at P3 havde et specielt enzym i munden
• at en telefonsamtale den 24. oktober 2019 ikke blev relevant journalført, idet specialtandlæge P1 ikke journalførte, hvilken medicin P3 havde fået ordineret af sin praktiserende læge
• at tandlæge P2 ikke journalførte P3 telefoniske henvendelser om smerter.

SAGSFREMSTILLING

Den 23. august 2019 fik P3 fjernet tre visdomstænder ved specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi P1. Specialtandlægen noterede blandt andet henvendelsesårsagen og indikationen for operationen, herunder en gennemgang af røntgenbilleder og CBCT-skanninger. 

Videre noterede specialtandlægen det operative indgreb for hver af de tre tænder, herunder hvordan snittet blev lagt, hvordan tanden blev fjernet, og hvordan såret blev lukket. Endelig noterede specialtandlægen, at der ikke havde været komplikationer og at en postoperativ vejledning blev gennemgået og udleveret.

Den 26. august 2019 noterede tandlæge P2 en række informationer fra Det Fælles Medicinkort (FMK), hvoraf det blandt andet fremgik, at der blev lavet ordinationer og recept på præparater mod smerter og infektion i mundhulen.

Den 29. august 2019 var P3 til konsultation, hvor specialtandlæge P1 blandt andet noterede henvendelsesårsag og fund ved en objektiv undersøgelse. Der blev ikke noteret oplysninger om specielle enzymer.

Den 16. september 2019 noterede tandlæge P2 igen informationer fra FMK, hvoraf det fremgik, at der var ordineret yderligere smertestillende. Den 24. september noterede tandlægen, at en erklæring var sendt til P3 via mail.

Den 24. oktober 2019 havde specialtandlæge P1 telefonisk kontakt til P3. Specialtandlægen noterede, at P3’s praktiserende læge skulle have givet medicin mod smerter. Det fremgår ikke hvilken type medicin, der var tale om.

Det fremgår af klagen, at det ikke fremgår af journalnotatet den 23. august 2019, at han havde oppustet bihule efter operationen. Det fremgår videre af klagen, at tandlæge P2 ikke journalførte P3’s telefoniske henvendelser om smerter den 26. august samt den 16. og 24. september 2019.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal tandlæger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 9, stk. 3, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Det fremgår desuden af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10 stk. 2, hvilke oplysninger journalnotater skal indeholde.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere specialtandlæge P1 for en del af hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det fremgår af § 9 stk. 3, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter behandlingen. Dette krav gælder, uanset om journalen føres direkte eller dikteres
• at operationen blev foretaget den 23. august 2019 hvor specialtandlæge P1 ifølge udtalelsen dikterede journalnotatet i umiddelbar forbindelse med behandlingen, hvorefter en lægesekretær skulle indføre notaterne i journalen 
• at medmindre en sundhedsperson har anledning til at efterkontrollere om dikterede journalnotater er indført i journalen, forventes det ikke, da formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt, er usvækket
• at specialtandlæge P1 så P3 til en sundhedsfaglig vurdering den 29. august 2019, hvor der opstod lejlighed til at efterkontrollere, om journalnotatet var indført i journalen, hvilket ikke var tilfældet. Specialtandlæge P1 burde derfor have sikret sig, at de efterfølgende hurtigst muligt blev indført. Da journalnotater skal journalføres snarest muligt efter den foretagne behandling, burde det formentlig allerede have været indført i journalen den 29. august, men det burde med sikkerhed have været indført før den 20. september 2019, hvor P3 anmodede om aktindsigt i sin journal, og det endnu ikke var indført.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere specialtandlæge P1 for en del af hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der af journalnotatet fra operationsdagen den 23. august 2019 fremgår beskrivelse af kliniske fund, røntgenbeskrivelser, behandlingsdiagnoser, oplysninger om anæstesien, herunder type og mængde, den kirurgiske procedure, herunder snitføring, knoglefjernelse, og om tænderne blev delt og valg af sutur, ligesom det noteres, at der ikke var komplikationer, og samtidig blev det noteret, at P3 var blevet oplyst om risici ved indgrebet samt postoperativ vejledning. Nævnet vurderer, at journalnotatet fra operationsdagen indeholder alle de oplysninger, som sædvanligvis bør journalføres jf. § 10 i forbindelse med fjernelse af visdomstænder
• at det kun er relevant at journalføre diagnosticerede enzymdefekter eller enzymatiske sygdomme, som er bekræftet gennem udredning. Det var derfor relevant ikke at journalføre oplysninger om eventuel ezymatisk sygdom, da P3 ikke var diagnosticeret med en enzymatisk sygdom
• at en patients aktuelle medicin først bliver relevant i den situation, hvor der skal foretages nye behandlinger. Da der ikke den 24. oktober 2019 eller i den efterfølgende periode er foretaget yderligere behandling af specialtandlæge P1, var det relevant ikke at journalføre P3’s aktuelle medicin ved henvendelsen den 24. oktober 2019

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere tandlæge P2 for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der sædvanligvis bør journalføres årsagen til, at der foretages nye eller ændringer i patienters ordinationer. Derfor bør der fremgå en beskrivelse af årsagen til den nye ordination og ligeledes en behandlingsdiagnose
• at tandlæge P2's journalføring var tilstrækkelig, da hun ved henvendelserne den 26. august og den 16. september opdaterede oplysningerne i FMK i forbindelse med, at hun ordinerede lægemidler til P3, samt angav indikation og dosering
• at P3 til sagen har indsendt lydfiler, men da det ikke har været muligt med sikkerhed at identificere, hvem der taler på lydfilerne, er det nævnets vurdering, at det ikke er muligt at tillægge lydfilerne selvstændig værdi ved oplysning af sagen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at specialtandlæge P1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af P3 i perioden fra den 29. august til den 24. oktober 2019 hos Behandlingssted 1.

Disciplinærnævnet finder ligeledes anledning til at vurdere, at tandlæge P2 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af P3 i perioden fra den 26. august til den 24. september 2019 hos Behandlingssted 1. 

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 9 om journalføring