Samtykke til ECT-behandling

Der gives ikke kritik til:

• reservelæge Person1, Afdeling A samt Afdeling B, Hospital A, for behandlingen.
• reservelæge Person1, Afdeling B, Hospital A, for indhentelse af informeret samtykke.

Det betyder, at reservelæge Person1 udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge Person1 på Afdeling A, Hospital A og Afdeling B, Hospital A, i perioden fra den 6. oktober til den 7. november 2016.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der blev opstartet på Noritren 150 mg. dagligt d. 6. oktober 2016 uden efterfølgende optrapning
• at ████s sovemedicinen blev omlagt fra den ene dag til den anden uden forudgående nedtrapning af hendes vanlige præparat
• at ████ blev diagnosticeret med bipolar affektiv sindslidelse på et for spinkelt grundlag
• at det blev ordineret ECT-behandling.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 6. oktober 2016 var 60-årige ████ på den Afdeling A, Hospital A på baggrund af sin sindstilstand. Reservelæge Person1 foretog en undersøgelse og foreslog medicinomlægning.

I perioden fra den 20. oktober til den 7. november 2016, var ████ tilknyttet Afdeling B, Hospital A. I perioden blev hun af flere omgange behandlet af reservelæge Person1. I perioden blev der afholdt flere samtaler, behandlet med Noritren, der er et middel mod depression, foretaget nedtrapning af den sovemedicin, som ████ tog på behandlingstidspunktet, samt planlagt og påbegyndt ECT-behandling. ████ blev ligeledes diagnosticeret med bipolar affektiv tilstand.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge Person1 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at ████ blev relevant og tilstrækkeligt undersøgt og behandlet af reservelæge Person1 den 6. oktober 2016 på Afdeling A, Hospital A, idet der blev foretaget en undersøgelse, henvist samt foreslået medicinændringer. På baggrund af ████s tilstand udførte reservelæge Person1 en fyldestgørende undersøgelse samt henviste til behandling på en klinik for depressioner og mani. Ligeledes rådgav reservelæge Person1 om ████s medicinindtag, og foreslog nedtrapning af indslumringsmedicin efter vanlig praksis. Reservelæge Person1 foreslog ligeledes et medicinskift til Diazepam, der er nært beslægtet med præparatet Zolpidem, som ████ indtog på daværende tidspunkt.
• at reservelæge Person1 på relevant og tilstrækkelig vis foreslog et medicinskift fra Venlafaxin til Noritren, da Noritren kunne vise sig at have bedre effekt end tidligere anvendte præparater, hvor ████ ikke oplevede en bedring af sine depressive symptomer. Det var således ikke reservelæge Person1 der opstartede eller optrappede behandlingen med Noritren.
• at reservelæge Person1 på relevant og tilstrækkelig vis foreslog nedtrapning af det indslumringspræparat, Zolpidem, som ████ anvendte ved indlæggelsen, idet der blev rådgivet ud fra de gældende retningslinjer samt skiftet til Diazepam. Der blev ligeledes udført kliniske observationer for at følge op på mulige abstinenser efter anvendelsen af indslumringsmedicin. Der blev endvidere på relevant og tilstrækkelig vis skiftet tilbage til Zolpidem, hvilket blev begrundet med opstarten på ECT-behandlingen. Slutteligt forholdt reservelæge Person1 sig på relevant vis til ████s samt hendes pårørendes klager angående nedtrapningen af Zolpidem.
• at det var relevant og tilstrækkeligt, at reservelæge Person1 diagnosticerede ████ med en blandingstilstand, der er en subtype af bipolar affektiv sindslidelse, på baggrund af de informationer som var tilstede samt undersøgelser, der var blevet foretaget under indlæggelsen, idet ████ fremstod med svære depressive symptomer ved indlæggelsen og ved behandling med Noritren viste tegn til hypomani. Ved behandling med Noritren bør fremkomsten af hypomane symptomer pege på mulig bipolar affektiv sindslidelse. ████ var ikke tidligere beskrevet med hypomane symptomer, dog fremkom disse i forbindelse med behandlingen med Noritren, blandt andet ved at ████ var blevet mere ukritisk i forhold til brugen af penge, hun fremstod vred og irritabel, forpint og nedtrykt samt med vekslende psykomotorik. Samlet set var der således kliniske forhold, observationer samt psykiatriske vurderinger nok til på relevant og tilstrækkelig vis at stille diagnosen blandingstilstand, bipolar affektiv sindslidelse.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at psykiatriske diagnoser er et arbejdsredskab, hvor diagnoser stilles på baggrund af ICD-10 diagnostiske beskrivelser og kriterier, som er behæftet med tolkningsmuligheder betinget af de definerende symptomer, variation over tid og andre kliniske forhold såsom familiær disposition og alder for sygdomsdebut. Lærebøger giver den faglige begrundelse for at opstille diagnose. For at begrunde diagnosen bipolar lidelse indgår der ud over klinisk beskrivelse af stemningssvinger over tid, forekomst af familiær disposition, debut af sygdomsfaser og effekt af behandling. Psykiske sygdomme kan dermed ikke diagnosticeres med 100 % sikkerhed, og mange patienter vil gennem livet få ændret deres diagnoser. Såkaldte differentialdiagnostiske forhold, altså beslutning om den mest sandsynlige diagnose drøftes derfor dagligt på kliniske konferencer. Mange patienter er ikke klar over, at psykiatriske diagnoser i mange faser af et sygdomsforløb er arbejdshypoteser, og at de kan undergå ændringer under livsforløbet, uden at det betyder, at det er forkert stillede diagnoser. En konkret diagnose er dermed det bedste skøn, der på et givet tidspunkt kan stilles.

• at reservelæge Person1 på relevant og tilstrækkelig vis iværksatte ECT-behandling, idet behandlingen blev iværksat ud fra arbejdshypotesen om, at ████ led af en blandingstilstand. På baggrund af den gældende lokale vejledning samt Dansk Psykiatrisk Selskabs ECT -vejledning, kan ECT-behandling anvendes i de tilfælde, hvor en patient har en blandingstilstand. På daværende tidspunkt fandt reservelæge Person1 det veldokumenteret, at ████ havde depressive symptomer samt manioforme symptomer, hvorfor ECT-behandlingen på daværende tidspunkt var relevant.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ECT, elektrochokterapi, er en terapiform som har været anvendt internationalt i mange årtier. Den foregår ved at patienter, i fuld narkose, udsættes for en strømdosis som udløser et krampeanfald. Narkosen, og muskelafslappende medicin, sørger for at kramperne ikke breder sig til muskulaturen. Behandlingen gives typisk i serier af 6 behandlinger med en dags mellemrum, men kan ofte udvides til flere.

Behandlingen er veldokumenteret og sikker, og anvendes til en bred vifte af psykiatriske tilstande, herunder depressioner, manier og bladningstilstande såvel som svære psykoser og delirøse tilstande. Omend effekten og sikkerheden er velundersøgt og veldokumenteret, er virkningsmekanismen endnu ikke fuldt forstået. Grundet behandlingens karakter er den ofte misforstået og frygtet blandt både lægmænd som ikke psykiatriske sundhedspersoner.

ECT er relativt bivirkningsfri. Den hyppigste bivirkning er hukommelsestab som langt overvejende ses i timerne eller dagene omkring selve behandlingen. I meget sjældne tilfælde kan der ske retrograd hukommelsestab af flere måneder eller år.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge Person1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ i perioden fra den 6. oktober til den 7. november 2016 på Afdeling A og Afdeling B, Hospital A.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at reservelæge Person1 ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for ECT-behandlingen af ████ på Afdeling B, Hospital A, den 31. oktober 2016.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ████ ikke kunne give et informeret samtykke til ECT-behandlingen henset til hendes tilstand.

SAGSFREMSTILLING

Den 31. oktober 2016 blev ████ tilbudt ECT-behandling. Der fremgår af journalen at reservelæge Person1 indhentede et informeret samtykke til denne behandling. Reservelæge Person1 foretog ligeledes et opkald til ████s ægtefælle og informerede ham om behandlingen, hvilket han også samtykkede i.

Det fremgår af klagen, at ████ var i en tilstand og påvirket af medicin i en sådan grad, at hun ikke var ræsonnabel og kunne give et informeret samtykke til behandlingen.

Det fremgår af en udtalelse fra reservelæge Person1, at hun informerede om virkninger og bivirkninger ved behandlingen.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om information og samtykke punkt 2.3 og 3.3, at sundhedspersonen som udgangspunkt skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer, skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer. Vurderingen, af hvornår der skal gives information, beror dermed på sundhedspersonens skøn.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge Person1 for indhentelsen af informeret samtykke.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at reservelæge Person1 på relevant og tilstrækkelig vis indhentede et informeret samtykke til ECT-behandlingen den 31. oktober 2016, idet der ikke forelå beskrivelser eller observationer af, at ████s sindstilstand var påvirket i en sådan grad, at hun ikke var habil. På baggrund af reservelæge Person1s samt yderligere plejepersonales observationer, var der ikke på henvisningstidspunktet grund til at mistænke, at ████s tilstand var svækket i en sådan grad, at hun ikke kunne give et informeret samtykke til behandlingen. Det må dog være forventeligt, at patienter, der har behov for ECT-behandling er påvirkede af deres sygdom samt af den behandling, de modtager.
• at reservelæge Person1 på tilstrækkelig vis indhentede et samtykke fra ████s pårørende. Der er ikke krav til, at pårørende skal samtykke til ECT-behandlingen, men grundet det ry, som ECT-behandling har blandt lægmænd, vil den ordinerende sundhedsperson ofte forsøge at indhente et samtykke fra de pårørende, hvilket også var tilfældet, hvad angik ████s ECT-behandling.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge Person1 handlede i overensstemmelse/strid med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for ECT-behandlingen af ████ den 31. oktober 2016 på Afdeling B, Hospital A.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2019 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.:

• Punkt 2.3 om samtykkets indhold

• Punkt 3.3. om risiko for komplikationer og bivirkninger