Tilstrækkeligt samtykke til udredning og diagnoser

Der gives kritik til:

• specialpsykolog Person1 (Aut.ID ████), Afdeling A, Hospital A, for journalføringen i perioden fra den 26. marts til den 16. april 2020.

Der gives ikke kritik til:

• specialpsykolog Person1 for behandlingen og indhentelse af informeret samtykke.

Det betyder, at specialpsykolog Person1 ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder, at specialpsykolog Person1 udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen

Det betyder videre, at specialpsykolog Person1 indhentede samtykke på grundlag af fyldestgørende information.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af specialpsykolog Person1 i Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 26. marts til den 23. april 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at udredningen af ████ ikke var i overensstemmelse med hans tilstand og symptomer.
• at det ikke var sundhedsfagligt relevant, at specialpsykolog Person1 vurderede, at ████ opfyldte kriterierne for en skizotypisk sindslidelse.

Vi gør opmærksom på, at klageperioden er ændret, således at den sidste dag i klageperioden er den 23. og ikke den 26. april 2020. Ifølge oplysningerne i journalen modtog ████ ikke sundhedsfaglig behandling fra specialpsykolog Person1 efter den 23. april 2020.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 26. marts, den 6. og 16. april 2020 var 46-årige ████ til samtaler med specialpsykolog Person1 i Afdeling A. ████ var blevet henvist til Afdeling A til udredning for en autismespektrumforstyrrelse.

Den 23. april 2020 blev der afholdt et opsamlingsmødet, hvor der blev samlet op på udredningssamtalerne. På mødet oplyste specialpsykolog Person1, at han på baggrund af udredningen fandt, at ████ opfyldte kriterierne for en skizotypisk sindslidelse.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret psykolog er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af psykologlovens § 12. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god psykolog med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstids-punktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere specialpsykolog Person1 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at ████ blev udredt i overensstemmelse med sin tilstand og sine symptomer. ████ havde en række symptomer, der ses ved såvel autismespektrumforstyrrelse og ved skizotypisk sindslidelse. Det var derfor relevant, at psykolog Person1 anvendte EASE ved udredningen, da EASE er et veletableret instrument ved udredning for skizotypisk sindslidelse. Der blev endvidere optaget sygehistorie, og ████ aktuelle tilstand blev beskrevet.

Disciplinærnævnet bemærker, at EASE er en interviewform, der kan anvendes i forbindelse afdækning af symptomer inden for autismespektrum- og skizofreniområdet.

• at det på baggrund af udredning samt ████s tilstand og symptomer var sundhedsfagligt begrundet, at psykolog Person1 vurderede, at ████ opfyldte kriterierne for en skizotypisk sindslidelse. ████ selvforstyrrelser, transitivistiske og selvhenførende oplevelser. Endvidere blev der beskrevet excentrisk adfærd kontaktfattigdom, usædvanlige sanseoplevelser og til tider et opstyltet sprog. Der blev ikke fundet tegn på psykose. På denne baggrund var det relevant, at specialpsykolog Person1 vurderede, at ████s subjektive grundsymptomer og basissymptomer ikke var i overensstemmelse med en udviklingsforstyrrelse.

Disciplinærnævnet bemærker, at transitivisme er en betegnelse for manglende evne til at skille egne tanker og følelser fra andres. 

Disciplinærnævnet kan supplerende oplyse, at der er et stor antal psykiske lidelser, hvor enkelte eller flere symptomer kan optræde på tværs af forskellige lidelser. Det er derfor afgørende, at der ved udredningen bliver anlagt et bredt undersøgelsesfelt.

Autismespektrumforstyrrelser er tidligt debuterende og livslange udviklingsforstyrrelse, der blandt andet omfatter forstyrrelser i forhold til sociale samspilsevner, kommunikationsmønstre og adfærds- og/eller interessemønstre. Udredningen bør omfatte en beskrivelse af den tidligere udvikling, herunder vanskeligheder inden for blandt andet sprog samt social og motorisk udvikling.

Skizotypi er en sindslidelse, der er præget af ændringer i følelsesliv, tænkemåde og adfærd. Ændringer svarer til dem, der ses ved skizofreni, men der er ikke psykotiske symptomer ved skizotypi.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at specialpsykolog Person1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ i perioden fra den 26. marts til den 23. april 2020 i Afdeling A, Hospital A.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at specialpsykolog Person1 ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for behandlingen af ████ i Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 26. marts til den 16. april 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at specialpsykolog Person1 ikke indhentede tilstrækkeligt informeret samtykke forud for udredning af ████, herunder til anvendelsen af EASE.

SAGSFREMSTILLING

████ har oplyst, at der ikke blev indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for, at specialpsykolog Person1 iværksatte den psykiatriske udredning. Han har i denne forbindelse oplyst, at han ikke gav samtykke til anvendelse af EASE.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Det fremgår af klagen, at ████ havde den klare opfattelse, at det samtykke, som han gav, forud for henvisningen til Afdeling A alene omfattede udredning for gennemgribende udviklingsforstyrrelse eller autismeforstyrrelse.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra specialpsykolog Person1, at han inden udredning blev iværksat, informerede ████ om udredningsforløbet samt det forventede omfang. Det er tillige oplyst, at det ikke fra begyndelsen er muligt at begrænse en psykiatrisk udredning til bestemte diagnoser.

Der foreligger således modstridende oplysninger om, hvorvidt ████ fik tilstrækkelig information forud for udredning blev iværksat.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter, at det kan lægges til grund, at specialpsykolog Person1 informerede ████ om udredningsforløbet, det forventede omfang, samt at det ikke fra begyndelsen var muligt at begrænse udredningen til bestemte diagnoser.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere specialpsykolog Person1 for indhentelsen af informeret samtykke.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at specialpsykolog Person1 informerede ████ forud for udredningsforløbet, herunder at der blev informeret om omfang samt om, at det ikke fra begyndelsens af var muligt at begrænse udredningen til bestemte diagnoser.
• at ████ mødte op til og deltog i samtalerne den 26. marts og den 6. og 16. april 2020, hvorfor han ved sin adfærd har givet stiltiende samtykke til udredningen, herunder til anvendelse af EASE.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at specialpsykolog Person1 handlede i overensstemmelse med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen af ████ den 26. marts 2020 i Afdeling A, Hospital A.

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at specialpsykolog Person1 ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af ████ i Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 26. marts til den 23. april 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke indeholder tilstrækkelige oplysninger i forhold til udredningen.

SAGSFREMSTILLING

████ har oplyst, at journalen er mangelfuld i forhold til den udredning som specialpsykolog Person1 foretog, herunder indeholder journalen ikke oplysninger om, at specialpsykolog udredte ████ for lidelser, der ikke var omfattet af henvisning til Afdeling A. Det fremgår ikke af journalen, hvilken diagnose, der blev undersøgt og observeret for.

Endvidere fremgår oplysningerne fra det skema, der blev anvendt i forbindelse med gennemførelse af EASE-interviewet, ikke af journalmaterialet.

Af journalnotat af 23. april 2020 fremgår, at specialpsykolog Person1 konfererede med en overlæge, men det fremgår ikke af journalen, hvad resultatet af konferencen var.

Det fremgår af udtalelse fra Hospital A til sagen, at det er deres opfattelse, at journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til psykologlovens § 14 skal autoriserede psykologer føre ordnede optegnelser over deres virksomhed.

Der er fastsat nærmere regler om, hvilke oplysninger der skal fremgå af patientoptegnelserne i bekendtgørelse om autoriserede psykologers pligt til at føre ordnede optegnelser i bekendtgørelse nr. 567 af 19. maj 2017. I henhold til § 3, skal journalen indeholder oplysninger om årsagen til klientens henvendelse, herunder om klienten er henvist, samt om foretagne psykologiske undersøgelser, vurderinger og råmateriale. Af journalen skal det endvidere fremgå, hvilke oplysninger, der er givet til klienten om den psykologiske rådgivning, undersøgelse eller behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere specialpsykolog Person1 for hans journalføring i forbindelse med udredningen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det ikke på tilstrækkelig vis fremgår af journalen, i hvilket omfang EASE blev anvendt i forbindelse med udredningen. Det er således uklart, om de oplysninger, som ████ ifølge journalen fremkom med, var et forsøg på at svare på spørgsmål fra EASE interviewet eller udtalelser, som ████ fremsatte i en anden anledning.
• at der ikke i tilstrækkeligt omfang er redegjort for omfanget og hyppigheden af ████s symptomer. Journalen indeholder endvidere ikke en tilstrækkelig redegørelse for påvirkningen af ████s funktionsniveau samt graden af subjektive lidelser forbundet med de angivne symptomer.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere specialpsykolog Person1 for hans journalføring af konference med en overlæge.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det fremgår af journalen, at ████s sag blev konfereret med en overlæge. I henhold til praksis i Afdeling A, Hospital A, betyder dette, at sagen i sin helhed er fremlagt for den person, som sagen konfereres med. Det betyder videre, at den person, som sagen blev konfereret med, er enig i vurderingen og konklusionen. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at specialpsykolog Person1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████ i perioden fra den 26. marts til den 23. april 2020 i Afdeling A, Hospital A.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 210 af 27. januar 2022 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• 16 om informeret samtykke

Bekendtgørelse nr. 1534 af 1. juli 2021 af lov om psykologer m.v.:

• 12 om omhu og samvittighedsfuldhed.
• 14 om ordnede optegnelser.

Bekendtgørelse nr. 567 af 19. maj 2017 om autoriserede psykologers pligt til at føre ordnede optegnelser:

• 3 om journalens indhold.