Ikke pligt til at indhente samtykke

Der gives ikke kritik til:

• reservelæge Person1, afdelingslæge Person2 og overlæge Person3, Afdeling A, Hospital A, for behandlingen.
• afdelingslæge Person2, Afdeling A, Hospital A, i forhold til indhentelse af informeret samtykke.

Det betyder, at reservelæge Person1, afdelingslæge Person2 og overlæge Person3 udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder videre, at afdelingslæge Person2 ikke skulle indhente samtykke til beslutningen om ophør af aktiv behandling.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge Person1, afdelingslæge Person2 og overlæge Person3 på Afdeling A, Hospital A, den 17. marts 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der blev ordineret morfin den 17. marts 2020, selvom ████ ikke havde smerter
• at det den 17. marts 2020 blev besluttet, at den aktive behandling skulle ophøre
• at det ikke var korrekt at mistænke blodpropper i lungerne den 17. marts 2020.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

████ på 91 år blev indlagt sent om aftenen den 16. marts 2020 på Afdeling B, Hospital A. Hun var blevet fundet af hjemmeplejen let konfus og apatisk og med lammelse i venstre side af ansigtet.

Den 17. marts 2020 efter midnat blev ████ overflyttet til Afdeling A. Hun fik foretaget en CT-scanning af hjernen kl. 00.35, som viste en større hjerneblødning og blod på overfladen af hjernen. Hun blev tilset af reservelæge Person1, der noterede, at hun var relativt upåvirket i betragtning af blødningens størrelse. Reservelægen konfererede med neurokirurgisk bagvagt omkring behandlingsmuligheder, hvilket der ikke var. Der blev truffet beslutning om, at der ikke skulle ske genoplivning ved hjertestop, og at der ikke var grundlag for intensiv behandling, hvilket der blev informeret om.

Kl. 1.40 blev der foretaget røntgenundersøgelse af brystkassen på mistanke om lungebetændelse pga. vejrtrækningsbesvær. Kl. 3.22 blev det noteret, at iltmætningen var faldet til 88%, og hun fik ilt på maske. Kl. 3.49 blev hun tilset af reservelæge Person1, da hun havde fået det dårligt vejrtrækningsmæssigt og havde krampetrækninger. Iltmætningen steg til 98% på 10 liter ilt pr. minut. Reservelægen ordinerede bl.a. morfin 10 mg efter behov. Ifølge notat kl. 5.49 fremstod ████ ikke forpint. Kl. 6.23 havde hun ondt i højre ben og fik morfin.

Kl. 12.18 blev det vurderet, at ████ var kritisk syg. Det blev noteret, at der var konfereret med overlæge Person3, og at det var besluttet, at der ikke var grundlag for at videreudrede eventuel blodprop i lungen, da det ikke ville have en behandlingsmæssig konsekvens. Det fremgår, at der med henblik på stillingtagen til den videre behandling kunne overvejes en ny CT-scanning af hjernen. Indtil da skulle der foretages daglig vurdering, og ordinationerne skulle fortsættes. Endvidere var det konfereret med overlæge Person om, at beslutningen om, at der ikke skulle ske genoplivning ved hjertestop, og at der ikke var grundlag for intensiv behandling, blev opretholdt.

Kl. 16.42 blev ████ tilset af afdelingslæge Person2. Afdelingslægen var tilkaldt pga. fald i iltmætning til 65%, selvom hun lå med iltmaske med 10 liter ilt pr. minut. Det blev noteret, at hun svarede ja, men ikke ellers efterkom opfordringer, og at hun ikke reagerede på smertestimuli. Afdelingslægen noterede, at intensivering af behandlingen måtte anses for udsigtsløs. Det blev bl.a. noteret, at der ikke skulle ske genoplivning ved hjertestop, og at aktiv behandling skulle ophøre. Der blev dog bibeholdt et middel til at forebygge kramper. Hvis ████ mod formodning skulle bedres, kunne beslutningen genovervejes. Da de pårørende ankom, blev de orienteret om, at døden var nært forestående, og om aftenen var der en samtale med de pårørende.

████ døde om eftermiddagen den følgende dag.

Afdelingslæge Person2 har til sagen oplyst, at den stuegangsgående læge havde taget beslutning om fjernelse af al aktiv behandling til fordel for lindrende behandling, og at han alene effektuerede beslutningen. Han har videre oplyst, at han tog beslutning om, at ████ ikke skulle have anlagt sonde i næsen med henblik på at modtage ernæring eller væske i vagttid (aften/nat). Begrundelsen er, at dette kan virke meget voldsomt over for en patient, idet anlæggelsen er ubehagelig, især hos en bevidsthedspåvirket patient, som ikke kan samarbejde og forstå hvad der sker.

Ifølge klager havde ████ 5 år tidligere haft et lignende tilfælde med blødning i hjernen. Hun blev dengang bedre, da hun fik sondemad, så det var forkert at vurdere, at behandlingen af hende skulle stoppes.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge Person1, afdelingslæge Person2 og overlæge Person3 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det var relevant at vurdere, at der ikke var nogle behandlingsmuligheder, idet ████ havde en meget stor hjerneblødning i højre side af hjernen og hertil blod fra denne blødning på overfladen af hjernen, hvilket også havde medført en vis trykvirkning af venstre side af hjernen. Hendes tilstand og CT-scanningen var på relevant vis konfereret med neurokirurgiske læger, der ikke fandt operation mulig. Ved vurdering af operationsmuligheder i en sådan situation vil det blive vurderet, om patienten kan overleve en sådan operation, og om der er risiko for at påføre mere skade end gavn, hvis der f.eks. er behov for at operere gennem normalt væv, som vil blive ødelagt, for at komme ind til blødningen.
• at det var relevant at ordinere behandling med smertestillende medicin om natten i form af morfin efter behov, da ████ havde det dårligt vejrtrækningsmæssigt, og der var mistanke om en blodprop i lungen. Morfin virker beroligende ved angst og lufthunger. 
• at det var relevant at vurdere, at ████ havde en blodprop i lungerne, da hun pludselig havde et fald i iltmætningen til 65% ved tilførsel af 10 liter ilt pr. minut, og da røntgenundersøgelse af lungerne foretaget om natten ikke viste tegn på infektioner eller sammenklapning af lungerne. En iltmætning på 65% er en meget lav iltmætning af blodet. Når der ikke er andre sandsynlige årsager, vil den pludselige manglende evne til at ilte blodet kunne skyldes en blodprop i lungerne, der medfører, at ilten i indåndingsluften ikke kommer i kontakt med blodet og ilter det. Det fremgår i øvrigt af journalen, at blodprøveværdien D-dimer var forhøjet. En forhøjelse af denne værdi bestyrkede diagnosen blodprop i lungen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en almindelig røntgenundersøgelse af lungerne ikke kan visualisere en blodprop i lungerne, men bruges til at undersøge, om der er andre sandsynlige diagnoser, der kan forklare en pludselig opstået lav iltmætning.

• at det var relevant, at der ikke blev iværksat yderligere udredning af blodproppen i lungen, da dette ikke ville have en behandlingsmæssig konsekvens. Da ████ havde en blødning i hjernen, ville man ikke kunne opløse en blodprop i lungerne med blodfortyndende medicin, da dette ville kunne igangsætte yderligere blødning i den i forvejen meget store hjerneblødning. Det er standardbehandling at behandle med morfin og ilt, når der ikke kan gives blodfortyndende medicin ved en blodprop i lungen. Morfin virker beroligende, og en blodprop i lungen er ofte forbundet med angst og lufthunger.
• at det var relevant at beslutte, at den aktive behandling skulle ophøre, da ████ havde en stor blødning i højre side af hjernen med trykpåvirkning i den modsatte side af hjernen, hvor der ikke var mulighed for en bedring af tilstanden. Tilstanden var fra starten kompliceret med epilepsi, der kunne være opstået som følge af trykpåvirkning af hjernen samt blod på hjernens overflade, og der var på relevant vis konfereret med neurokirurgiske læger, der vurderede, at der ikke kunne ske operativ fjernelse af blodansamlingen. Hertil kommer, at tilstanden inden for timer blev yderligere kompliceret med en større blodprop i lungen, der medførte svigtende iltmætning af blodet og dermed dårlig iltning af hjernen, der allerede var påvirket af forhøjet tryk fra blødningen. Ved neurologisk undersøgelse af ████ var der endvidere manglende reaktion på stimuli med ophævede hjernestammereflekser, som var tegn på, at også mere basale dele af hjernen var funktionsmæssigt afkoblede. Der var på det tidspunkt ingen behandling, der kunne have ændret forløbet, og man vil typisk også ophøre med både væske og ernæring, da dette ikke vil forlænge livet. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af Styrelsen for Patientsikkerheds vejledning om fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling, at den behandlingsansvarlige læge skal vurdere, om der er lægefagligt grundlag for at tage stilling til fravalg af livsforlængende behandling, så snart det er relevant. Den behandlingsansvarlige læge kan beslutte, at der ikke skal iværksættes livsforlængende behandling, hvis patienten er alvorligt syg eller døende, og videre behandling vurderes udsigtsløs.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge Person1, afdelingslæge Person2 og overlæge Person3 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af ████ den 17. marts 2020 på Afdeling A, Hospital A.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at afdelingslæge Person2 ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for ophør af behandlingen af ████ på Afdeling A, Hospital A, den 17. marts 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der burde have været indhentet samtykke fra de pårørende eller inddragelse af de pårørende forud for ophør af den aktive behandling.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 17. marts 2020 kl. 16.42 blev ████ tilset af afdelingslæge Person2. Afdelingslægen noterede, at intensivering af behandlingen måtte anses for udsigtsløs. Det blev videre noteret, at der ikke skulle ske genoplivning ved hjertestop, at aktiv behandling skulle ophøre, og der blev ordineret tryghedskasse. Der blev dog bibeholdt et middel til at forebygge kramper. Hvis ████ mod formodning skulle bedres, kunne beslutningen genovervejes. Da de pårørende ankom, blev de orienteret om, at døden var nært forestående.

Kl. 21.04 havde afdelingslæge Person2 en samtale med de pårørende omkring den beslutning, der var taget tidligere.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson. Det fremgår af sundhedslovens § 18, at for en patient, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan de nærmeste pårørende give informeret samtykke til behandling.

Reglerne om information og samtykke vedrører tilfælde, hvor behandling skal indledes eller fortsættes, mens der ikke i sundhedsloven er regler, der pålægger en sundhedsperson at indhente samtykke fra patienten til at undlade at iværksætte en bestemt behandling. Det beror således på en lægelig vurdering, om en patient skal tilbydes en bestemt behandling. Hverken patienten selv eller dennes nærmeste pårørende kan kræve, at patienten får en bestemt behandling.

Det fremgår af Styrelsen for Patientsikkerheds vejledning nr. 9935 af 29. oktober 2019 om fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling, at den behandlingsansvarlige læge skal vurdere, om der er lægefagligt grundlag for at tage stilling til fravalg af livsforlængende behandling, så snart det er relevant. Den behandlingsansvarlige læge kan beslutte, at der ikke skal iværksættes livsforlængende behandling, hvis patienten er alvorligt syg eller døende, og videre behandling vurderes udsigtsløs. Lægen skal inddrage patienten og patientens nærmeste pårørende m.fl. i sine overvejelser, men det er lægen, der træffer den endelige beslutning.

Det fremgår videre af den nævnte vejledning, at den behandlingsansvarlige læge i sin vurdering skal lægge vægt på patientens holdning og helbredstilstand. Lægen skal også lægge vægt på, om der er udsigt til bedring og hvilke behandlingsmuligheder, der findes. Er patienten ikke i stand til at udtrykke sin holdning, skal evt. tidligere tilkendegivelser fra patienten også indgå i lægens vurdering. Hvis patientens tilstand tillader det, skal den behandlingsansvarlige læge ved en personlig samtale informere patienten om sin beslutning. Det kan være tilstrækkeligt at fortælle patienten, at der ikke er mulighed for yderligere livsforlængende behandling, men at der fortsat kan ydes lindrende behandling. Hvis patienten er varigt inhabil, skal den behandlingsansvarlige læge informere patientens nærmeste pårørende m.fl. og inddrage patienten i det omfang, patienten forstår behandlingssituationen.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere afdelingslæge Person2 for information af de pårørende og for ikke at indhente informeret samtykke fra de pårørende.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at afdelingslæge Person2 på relevant vis informerede de pårørende om beslutningen om ophør af aktiv behandling og baggrunden herfor. ████ var på dette tidspunkt varigt inhabil på grund af sin tilstand med en stor blødning i hjernen, der ikke kunne behandles, hvorfor informationen skulle gives til de pårørende.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en beslutning om ophør af aktiv behandling er en lægelig beslutning, der ikke kræver samtykke fra patienten eller de pårørende. Hvis en patient er varigt inhabil, skal de pårørende informeres om beslutningen om ophør af aktiv behandling.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge Person2 handlede i overensstemmelse med sundhedsloven i forbindelse med information af ████s pårørende den 17. marts 2020 på Afdeling A, Hospital A

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 18 om patienter, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke

Vejledning nr. 9935 af 29. oktober 2019 om fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling:

Pkt. 3.2 - Den behandlingsansvarlige læges fravalg af livsforlængende behandling