Patient fik ved en fejl forkert medicin

Kritik med indskærpelse

Sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer (aut. ID 03Y20) fra Behandlingssted 1, Hospital A, får kritik med indskærpelse for behandlingen den 26. januar 2022.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer i Behandlingssted 1, Hospital A, i perioden fra den 26. januar til den 24. marts 2022.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du blev fejlmedicineret med Abilify Maintena, herunder at der ikke blev reageret relevant og tilstrækkeligt herpå.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 26. januar 2022 kom du som 23-årig til en planlagt medicinering ved sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer fra Behandlingssted 1, Hospital A. Der var planlagt medicinering i form af depotinjektion med Xeplion 75 mg, men ved en fejl medicinerede sygeplejersken dig med depotinjektion Abilify Maintena 400 mg. Efter medicineringen blev du fundet velbefindende. Du havde tidligere været i fast tabletbehandling med Abilify, som nu var ordineret efter behov, og du erindrede, at du tålte dette. En læge vurderede, at fejlen ikke ville have alvorlige konsekvenser for dig. Du blev oplyst om bivirkninger, og at du evt. kunne tilbydes Lysantin (præparat til behandling af bivirkninger), samt at du kunne henvende dig på skadestuen, hvis du fik det dårligt. Du blev desuden bedt om at bestille en tid til at få foretaget et elektrokardiogram (EKG), så snart der var tid hertil, og det blev aftalt, at du skulle ringe til sygeplejersken dagen efter for at fortælle, hvordan du havde det.

1,5 time efter fejlmedicineringen blev du telefonisk kontaktet af sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer. Du blev fortsat fundet velbefindende, og eksempler på mulige bivirkninger repeteredes. Det blev aftalt, at du skulle kontakte skadestuen ved forværring.

Den 27. januar 2022 ringede sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer til dig. Du havde det uændret i forhold til vanligt og mærkede ikke en forskel psykisk eller fysisk. Du kunne først få tid til EKG en uge senere, hvilket sygeplejersken konfererede med en læge, der var indforstået med dette. Det blev aftalt, at sygeplejersken ville kontakte dig igen fire dage senere.

Den 31. januar 2022 oplyste du, at din tilstand fortsat var uændret.

Den 16. februar 2022 blev du telefonisk kontaktet af sygeplejersken, idet du forud for en familiesamtale havde sendt en SMS, hvoraf det fremgik, at du ikke havde haft det godt den seneste tid. Under samtalen oplyste du blandt andet, at du havde følt dig træt og udmattet samt havde haft søvnbesvær. Endvidere oplevede du ubehag og mente, at det skyldtes fejlmedicineringen med Abilify Maintena den 26. januar 2022. Endvidere udtrykte du bekymring over overgang tilbage til Xeplion, og at dette ville medføre yderligere ubehag.

Sygeplejersken drøftede dine oplysninger med en læge. Det blev fundet, at du fremtrådte apsykotisk, men var udmattet og træt. Der var tidligere i forløbet oplevet store udsving i dit energiniveau og i din handlekraft, og det blev vurderet, at der derfor kunne være andre grunde til de nuværende symptomer end fejlmedicineringen. Det blev besluttet at vurdere dine symptomer løbende, og du blev opfordret til at få foretaget et EKG.

Den planlagte familiesamtale samme dag blev gennemført. Ved en objektiv psykisk vurdering fandtes du samlet og relevant og uden synlige tegn på psykose eller motoriske bivirkninger. Du optrådte initiativrig, reflekterende og uden tegn på at være kognitivt påvirkeret.

Den 17. februar 2022 blev din behandlingsplan drøftet på en konference. Der blev planlagt injektion Xeplion 100 mg (booster) 6 dage senere og efter 4 uger injektion Xeplion 75 mg, som du sædvanligvis blev behandlet med. Sygeplejersken forsøgte forgæves at kontakte dig telefonisk og sendte efterfølgende en SMS, hvor du blev inviteret til en samtale og depotinjektion.

Frem til den 23. februar 2022 havde sygeplejersken forgæves forsøgt at kontakte dig tre gange. Da I fik kontakt, fortalte du, at du var begyndt at opleve bedring, herunder bedre søvn. Du oplyste, at du ikke havde mulighed for at deltage i den planlagte samtale samme dag, hvorfor den blev flyttet til dagen efter.

Den 24. februar 2022 fik du depotinjektion Xeplion 100 mg ved sygeplejersken uden komplikationer. Du oplevede, at bivirkningerne fra injektionen med Abilify Maintena var ved at aftage. Planen for medicinoptrapning blev præsenteret. Du udtrykte bekymring over, hvordan du ville blive mærket af bivirkningerne. Der blev aftalt en ny ambulant tid den 24. marts 2022.

Den 7. marts 2022 blev du kontaktet af sygeplejersken, og du oplyste, at du ikke havde mærket til, at du havde fået depotinjektion med Xeplion. Du oplyste, at din søvnrytme ikke var skæv, men at du sov dårligt om natten med mange opvågninger. Du følte dig ikke træt.

Den 24. marts 2022 kom du til et planlagt ambulantbesøg og modtog injektion Xeplion 75 mg ved sygeplejersken. Gennemgang af behandlingsplan og øvrig behandling blev udsat grundet et ønske fra dig om at gøre samtalen kortvarig på grund af din tilstand. Du var energiforladt og træthedsplaget. Der blev aftalt en ny ambulantsamtale og planlagt en depotinjektion.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Det fremgår af udtalelsen fra sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer, at hun havde et indgående kendskab til dig, idet hun igennem en længere periode havde behandlet dig, herunder også ved medicingivning. Hun havde også tjekket, at hun tog den rette medicin, da hun hentede den i medicinrummet. Problemet opstod, da hun placerede medicinen i sin æske på skrivebordet. Hun overså, at der på skrivebordet var efterladt en anden medicinæske, som hun ikke havde placeret der. Det var et skrivebord, som mange kolleger benyttede på skift i løbet af dagen, og der stod i forvejen typisk flere remedier som fx PC-skærm, tastatur, kuglepenne, handsker, sprit, spritservietter, plastre og prøvesæt. Efter indledning af samtalen med dig og din kontaktperson, pakkede hun på et tidspunkt medicinen ud af sin æske og gjorde den klar, hvorefter hun gav den til dig. Da hun så medicinnavnet på æsken, inden hun smed den ud, fandt hun ud af, at der var noget galt. Hun opdagede herefter, at den medicin, som hun skulle have givet dig, fortsat lå uåbnet i sin æske, hvorefter hun indså, at hun havde givet Abilify Maintena 400 mg i stedet for Xeplion 75 mg.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer for fejlmedicineringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer ikke sikrede sig, at du modtog den korrekte medicin. Du modtog injektion Abilify Maintena 400 mg, men skulle have modtaget Xeplion 75 mg. Sygeplejersken foretog således ikke en tilstrækkelig kontrol af lægemidlets navn og dosis, inden hun gav medicinen til dig.

Det fremgår af identifikationsvejledningen, at ved administration af medicin skal der foretages identifikation af patienten, og lægemidlets identitet skal kontrolleres med ordinationen i den udstrækning, det er muligt. Det fremgår desuden af den lokale instruks (”Dispensering og administration af lægemidler samt udlevering af vederlagsfri lægemidler”, pkt. 3 og 4.1), at den, der dispenserer lægemidlet, skal sikre og kontrollere det dispenserede i forhold til ordinationen, herunder navn, styrke, administrationsvej, og at vedkommende skal læse lægemidlets navn og styrke fra beholderen før og efter dispensering. Ved dispensering forstås i instruksen bl.a. de processer, hvorved ordinerede lægemidler udtages af originalpakningen og optrækkes i anden beholder.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at det er afgørende for patientsikkerheden, at medicin administreres korrekt, samt at en depotinjektion potentielt kan give patienten langvarige bivirkninger.

Sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig 26. januar 2022 i Behandlingssted 1, Hospital A.

Sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer for forløbet efter fejlmedicineringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fisher relevant informerede dig om fejlmedicineringen, umiddelbart efter, at hun opdagede fejlen den 26. januar 2022, og at hun konfererede fejlmedicineringen med en læge.
• sygeplejersken relevant kontaktede dig telefonisk for at følge op 1,5 time efter fejlmedicineringen den 26. januar 2022 samt den 27. januar 2022 og den 31. januar 2022.
• sygeplejersken ved de efterfølgende kontakter frem til den 24. marts 2022 relevant løbende fulgte op på din tilstand for at se, om du fik bivirkninger, og for i givet fald at kunne handle derpå. Hun konfererede desuden relevant med en læge, hvor der var anledning dertil.

Sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig i perioden fra den 27. januar til den 24. marts 2022 i Behandlingssted 1, Hospital A.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischers titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for sygeplejerske Susanne Lykke Leck Fischer at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Vejledning nr. 9808 af 13. december 2013 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet (identifikationsvejledningen)

• 4.1.7 om administration af lægemiddel

Klage- og erstatningsloven:

• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed