Manglende journalføring af behandling

Kritik

Privatpraktiserende tandlæge Marie Ann Nielsen (aut. ID 07LX0) og tandplejer Lone Højbak (aut. ID 0283P) fra Behandlingssted 1 får kritik for journalføringen den 23. maj og den 12. juni 2023.

Det har ikke været muligt for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn at tage stilling til, hvorvidt behandlingen og indhentelse af informeret samtykke var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Du kan læse mere på de næste sider.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af privatpraktiserende tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbak hos Behandlingssted 1 den 23. maj og den 12. juni 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• det ikke var relevant at dine tænder blev beslebet, og at dine tænder ikke blev beslebet på tandlægefaglig forsvarlig vis

Sagsfremstilling

Der er ikke ført journal vedrørende behandlingen foretaget af privatpraktiserende tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbak hos Behandlingssted 1 den 23. maj og den 12. juni 2023. Du var 29 år på behandlingstidspunktet.

Du har oplyst, at du i en længere periode havde været i dialog med Behandlingssted 1 vedrørende dine mellemrum i undermunden og muligheder for at få det rettet. Du har også oplyst, at du ved en regelmæssig tandrensning den 23. maj 2023 spurgte, om klinikken udførte non prep laminat veneers, og at du viste videoer og billeder af dette. Videre har du oplyst, at tandplejer Lone Højbak bekræftede, at det gjorde de, og at du kunne få en tid til at få taget aftryk af dine tænder. Endvidere har du oplyst, at du til en konsultation den 12. juni 2023 blev bedt om at lægge dig i stolen, hvorefter du fik at vide, at der skulle slibes lidt. Du har hertil oplyst, at du sagde til tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbak, at du ikke ønskede, at der blev slebet på dine tænder, hvilket man ikke gør med non prep laminat veneers. Du har oplyst, at de svarede, at der kun skulle slibes i mellemrummene, hvor der ikke var plads, så de tynde skaller kunne komme på, hvilket man også gør med bøjler og invisalign, og at dette ikke skader tænderne. Du har desuden oplyst, at der blev taget silikoneaftryk af dine tænder, at du efterfølgende fik midlertidig plast på ti af dine tænder, og at du fik at vide, at du kunne forvente 10-14 dages ventetid til dine non prep laminat veneers var klar.

Du har oplyst, at emaljen er væk på alle dine ti tænder og ligeledes tandstrukturen. Endvidere har du oplyst, at en ny tandlæge har fortalt dig, at dit bid har ændret sig, hvilket du også kan mærke, når du spiser eller tygger sammen.

Tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbak har oplyst, at de har udført behandlingen i fællesskab, og at al præparation er udført af tandlægen.

Tandlægen og tandplejeren har videre oplyst, at de mener, at du var forbi til en konsultation en uges tid før præparationen, hvor behandlingen blev aftalt, og hvor der igen blev informeret om facader. De har også oplyst, at de ikke kan komme det nærmere, da det ikke er journalført. Tandlægen og tandplejeren har oplyst, at de løbende har haft en dialog med dig gennem årene om facadebehandling generelt, herunder præparation. Endvidere har tandlægen og tandplejeren oplyst, at det ikke er deres oplevelse, at der er blevet talt om non prep laminat veneers, og at det er et koncept, de ikke har hørt om tidligere. De har slutteligt oplyst, at behandlingen blev aftalt og udført den 12. juni 2023.    

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi vurderer, at der er tale om kosmetisk behandling, da behandlingens hovedformål er at forandre eller forbedre udseendet.

Afklaring af om der er sket sundhedsfaglig behandling

Vi har forsøgt at indhente journalnotater fra konsultationerne den 23. maj og 12. juni 2023.

Der er enighed om, at der har fundet behandling sted i form af aftale om og præparation til en eller anden form for facadebehandling af tænderne. Tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbak har oplyst, at behandlingen ikke er journalført.

Vi har på den baggrund lagt til grund, at der fandt en konsultation sted den 23. maj og 12. juni 2023 med tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbak vedrørende en eller anden form for facadebehandling.

Vi vurderer, at der er tale om kosmetisk behandling, da behandlingens hovedformål er at forandre eller forbedre udseendet.

Vi har imidlertid ikke mulighed for at tage stilling til den behandling, der blev foretaget den 23. maj og 12. juni 2023, da der ikke foreligger journalnotater fra konsultationen.

Vi tager derfor stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Tandlæger og tandplejere skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Det kan være nødvendigt at journalføre patientens beskrivelse af sin situation og årsagen til kontakten samt eventuelle ønsker for behandling, sygehistorie, nuværende tilstand og aktuel behandling og indikation for undersøgelse og behandling samt symptomer og observationer.

Forud for enhver kosmetisk behandling skal der altid tages et billede af patienten med fokus på det område, der skal behandles. Billedet skal indgå i patientjournalen og opbevares efter de gældende regler for opbevaring af patientjournaler.

Hvis patienten møder til en efterfølgende kontrol, skal der på et passende tidspunkt efter den kosmetiske behandling tages et billede af patienten med samme fokus og størrelsesforhold som billede der blev taget forud for behandlingen. Billedet skal indgå i patientjournalen og opbevares efter de gældende regler for opbevaring af patientjournaler

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere privatpraktiserende tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbak for deres journalføring.

Vi har lagt vægt på, at:

• der ikke foreligger journalnotater fra konsultationerne den 23. maj og 12. juni 2023
• der ikke foreligger billeder optaget forud for påbegyndelsen af den kosmetiske behandling
• vi på baggrund af oplysningerne fra dig, tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbak har lagt til grund, at kontakterne den 23. maj og 12. juni 2023 har været af klinisk betydning. Kontakter af klinisk betydning skal journalføres

• journalføringen ikke var tilstrækkelig, da der ikke er journalført relevante og nødvendige oplysninger om behandlingen

Patientjournalen tjener flere formål, fordi den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten samt sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten

Privatpraktiserende tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbak har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved journalføringen af din behandling den 23. maj og 12. juni 2023 hos Behandlingssted 1.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at privatpraktiserende tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbak ikke har indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke fra dig forud for behandlingen hos Behandlingssted 1, der blev påbegyndt den 12. juni 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du ikke gav samtykke til behandling med almindelige tandfacader

Sagsfremstilling

Der henvises til sagsfremstillingen ovenfor under 1. klagepunkt.

Der fremgår ikke noget vedrørende informeret samtykke af journalen, da der ikke er ført journal over behandlingen.

Begrundelse

Ingen behandling må som udgangspunkt indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne. Patienten har også ret til at få information om risiko for komplikationer og bivirkninger ved en behandling. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Som det fremgår under 1. klagepunkt, vurderer vi, at der er tale om kosmetisk behandling.

En patient skal have fyldestgørende information om den kosmetiske behandling, som den pågældende ønsker at få foretaget. Informationen skal gives både skriftligt og mundtligt. Den mundtlige information skal gives efter den skriftlige information og skal tage udgangspunkt i den skriftlige information og tage hensyn til den enkelte patients behov.

Det skal fremgå af patientjournalen, hvilken skriftlig og mundtlig information patienten har modtaget, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet.

Vi har ikke mulighed for at tage stilling til om der blev indhentet et relevant informeret samtykke forud for behandlingen den 12. juni 2023, da der ikke foreligger journalnotater vedrørende den kosmetiske behandling.

Vi tager derfor stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Tandlæger og tandplejere skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere privatpraktiserende tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbak for ikke at journalføre indhentelse af informeret samtykke.

Vi har lagt vægt på, at:

• journalføringen ikke var tilstrækkelig, da det ikke er journalført, om der er indhentet informeret samtykke forud for behandlingen, herunder hvad der er informeret om og givet samtykke til.

Privatpraktiserende tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbak har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved journalføringen af indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen den 12. juni 2023 hos Behandlingssted 1.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af tandlæge Marie Ann Nielsen og tandplejer Lone Højbaks titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort. Det skyldes, at der er tale om et kosmetisk indgreb, hvor det kosmetiske hensyn udgør den afgørende indikation, eller en behandling hvor hovedformålet er at forandre eller forbedre udseendet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• 21 om journalføring
• 71 om kosmetisk behandling

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• 11 om journalens indhold
• 17 om information og samtykke

Bekendtgørelse nr. 834 af 27. juni 2014 om kosmetisk behandling

• 1 om definition af kosmetisk behandling
• 27 om information
• 36 om journalføring af information og samtykke
• 37 om billeder

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 4, stk. 1 om kritik i forbindelse med kosmetisk behandling