Manglende opmærksomhed ved medicinudlevering

Kritik med indskærpelse

Sygeplejerske Ditte Rosenblad Lund (aut. ID 0FCSC) fra Ortopædkirurgisk Afdeling, Hospital A, får kritik med indskærpelse for behandlingen den 4. marts 2023.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske Ditte Rosenblad Lund på Ortopædkirurgisk Afdeling, Hospital A, den 4. marts 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du fik udleveret en anden patients medicin ved udskrivelse.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 4. marts 2023 blev du som 70-årig udskrevet fra Ortopædkirurgisk Afdeling, Hospital A, hvor sygeplejerske Ditte Rosenblad Lund var ansvarlig for udlevering af medicin.

Det fremgår af klagen, at du fik udleveret en anden patients medicin ved udskrivelse.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra afdelingen, at du ved en fejl blev medgivet en anden patientens medicin ved udskrivelse.    

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Ditte Rosenblad Lund for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• du fik udleveret en anden patients medicin ved udskrivelse. Sygeplejersken foretog ikke korrekt identifikation af dit fulde navn og personnummer, hvilket resulterede i en fejlmedicinering.

Vi kan oplyse, at en patient i forbindelse med udlevering af medicin altid skal identificeres med brug af det fulde navn og personnummer. Den der udleverer medicin til patienten er ansvarlig for, at det er det korrekte medicin til den rigtige patient.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at sygeplejersken ikke efterlevede den regionale retningslinje for lægemiddeldispensering og- administration.

Sygeplejerske Ditte Rosenblad Lund har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 4. marts 2023 på Ortopædkirurgisk Afdeling, Hospital A.

Sygeplejerske Ditte Rosenblad Lund skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Ditte Rosenblad Lunds titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for sygeplejerske Ditte Rosenblad Lund at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse