Manglende journal

Afgørelse

Der gives kritik til:

• speciallæge i psykiatri Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen (aut. ID 0C58V), Behandlingssted 1, for journalføringen i perioden fra den 1. januar til den 24. august 2022

Der gives ikke kritik til:

• speciallæge i psykiatri Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen (aut. ID 0C58V), Behandlingssted 1, for behandlingen.

Det betyder, at journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det har ikke været muligt for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn at tage stilling til, hvorvidt behandlingen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Klagen

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af speciallæge i psykiatri Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen hos Behandlingssted 1, i perioden fra den 1. januar til den 24. august 2022.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• den medicinske behandling ikke var sundhedsfaglig forsvarlig, herunder at ████ fik for høj dosis af præparatet Elvanse.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Der foreligger ikke noget journalmateriale på sagen vedrørende behandling foretaget hos Behandlingssted 1 på adressen ████, i perioden fra den 1. januar til den 24. august 2022.

Det fremgår af klagen, at 32-årige ████ var i behandling hos Behandlingssted 1, hvor han modtog behandling af speciallæge i psykiatri Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen i perioden fra den 1. januar til den 24. august 2022. I den forbindelse udskrev speciallægen ifølge oplysningerne i klagen tre pakker af præparatet Elvanse 40 mg (middel for ADHD) i stedet for 20 mg og 30 mg. Det fremgår yderligere af klagen, at Elvanse 2 x 30 mg fungerede godt, men ████ endte med at tage Elvanse 80 mg om morgenen, da speciallægen havde oplyst, at det ville være bedre, og da hun også selv tog 80 mg om morgenen.

Begrundelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet kan endvidere ved en afgørelse i sagen kun foretage en vurdering af sundhedsfaglig virksomhed i sundhedsvæsenet. Det følger af §§ 1 og 2 i klage- og erstatningsloven. Det vil sige, at før nævnet kan foretage en vurdering i sagen, skal det kunne lægges til grund, at der har fundet sundhedsfaglig behandling sted.

Disciplinærnævnet har forsøgt at indhente oplysninger i form af journalmateriale hos Behandlingssted 1, hos Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen, hos Styrelsen for Patientsikkerhed og hos ████. Disciplinærnævnet har efter gentagne rykkere ikke modtaget materiale.

Disciplinærnævnet har ved opslag i autorisationsregistret fundet oplysninger om Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen. Det fremgår heraf, at hun er autoriseret læge med speciale i psykiatri. Ved opslag i Det Centrale Virksomhedsregister (CVR) fremgår det ligeledes, at Behandlingssted 1 er en enkeltmandsvirksomhed, hvor Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen er indehaver af denne.

Disciplinærnævnet har anmodet Sundhedsdatastyrelsen om et udskrift af det Fælles Medicinkort (FMK) vedrørende ordinationer og ændringer foretaget af Behandlingssted 1 i perioden fra den 1. januar til den 24. august 2022. Det fremgår heraf, at der blev oprettet og foretaget ændringer i ████ medicinske behandling, herunder af behandlingen med præparatet Elvanse. Det fremgår videre, at ordinationer og ændringer i den medicinske behandling blev foretaget af Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen.

Nævnet lægger herefter til grund på baggrund af overstående oplysninger og oplysningerne i klagen, at der har fundet sundhedsfaglig behandling sted, og at behandlingen er foretaget af en autoriseret sundhedsperson i form af speciallæge i psykiatri Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen.

Disciplinærnævnet har til brug for sagen forsøgt at indhente journalmateriale fra Behandlingssted 1 som anført ovenfor. Dette skete ved breve af den 8. september 2022, den 18. oktober 2022, den 2. og 20. december 2022 samt ved telefoniske henvendelser. Nævnet måtte dog efterfølgende konstatere, at speciallægeklinikken har lukket på ubestemt tid grundet langtidssygemelding.

Nævnet anmodede herefter speciallæge i psykiatri Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen om materiale til brug for sagen som personlig ansvarlig for speciallægeklinikken. Speciallægen svarede dog ikke på denne henvendelse.

På den baggrund anmodede nævnet den 15. februar 2023 ████ om at indsende journalmaterialet fra speciallægeklinikken fra sundhed.dk. ████ vendte dog ikke tilbage på nævnets henvendelse, og nævnet forsøgte herefter forgæves at kontakte ████ flere gange telefonisk, og ved breve af den 16. marts 2023, og den 3. maj 2023.

Endeligt anmodede nævnet Styrelsen for Patientsikkerhed om udlevering af journalmaterialet fra speciallægeklinikken vedrørende ████. Styrelsen for Patientsikkerhed oplyste i den forbindelse, at de ikke var i besiddelse af det efterspurgte journalmateriale.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke kan foretages en vurdering af, om speciallæge i psykiatri Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ i perioden fra den 1. januar til den 24. august 2022 i sin klinik.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• det ikke har været muligt at indhente journalmateriale eller yderligere dokumentation vedrørende speciallægens behandling af ████. Det betyder, at nævnet ikke har mulighed for at konstatere, hvilken konkret behandling, der er udført, herunder hvornår behandlingen er foretaget, og på hvilken baggrund ████ modtog den medicinske behandling i den angivne periode. Nævnet kan således ikke vurdere, om behandlingen er udført i overensstemmelse med eller under normen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at det ikke er muligt at bedømme om speciallæge i psykiatri Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ i perioden fra den 1. januar til den 24. august 2022 i sin klinik.

Disciplinærnævnet bemærker dog, at behandlingen i perioden fra den 1. januar til den 24. august 2022 ikke er journalført. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår blandt andet af journalføringsbekendtgørelsens § 5, stk. 1, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient.

Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Dette svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 11, stk. 1.

Det kan være nødvendigt at journalføre patientens beskrivelse af sin situation og årsagen til kontakten samt eventuelle ønsker for behandling, sygehistorie, nuværende tilstand og aktuel behandling og indikation for undersøgelse og behandling samt symptomer og observationer. Det kan videre være nødvendigt at journalføre diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art og ordination af lægemidler. Dette svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 15, stk. 1, nr. 1-4 og nr. 9.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen, for journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af patienten
• sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen, herunder oplysninger i form af diagnose, indikation for undersøgelse og behandling, og ordination af lægemidler
• det ikke har været muligt at indhente journalmateriale eller yderligere dokumentation vedrørende speciallægens behandling af ████. Det betyder, at nævnet heller ikke har mulighed for at konstatere, hvilken konkret behandling, der er udført, herunder hvornår behandlingen er foretaget, og på hvilken baggrund ████ modtog den medicinske behandling i den angivne periode. På den baggrund gives der kritik til speciallæge i psykiatri Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen for journalføringen, da det ikke er muligt at vurdere, om den foretagne behandling var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i psykiatri Beatriz Eugenia Højbo Fajardo-Hansen handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████i perioden fra den 1. januar til den 24. august 2022 på Behandlingssted 1.

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• 5 om journalføringspligt og -ansvar
• 11 om journalens indhold
• 15 om faglige og medicinske oplysninger