Fejlmedicinering af spædbarn

Kritik med indskærpelse

Sygeplejerske Anne Vinther (aut. ID 032PQ) fra Afdeling A, Hospital A, får kritik med indskærpelse for behandlingen den 24. december 2022.

Sygeplejerske Thea Arnild Feddersen (aut. ID 0BJBP) fra Afdeling A, Hospital A, får kritik med indskærpelse for behandlingen den 24. december 2022.

Ikke kritik

Sygeplejerske Person1 (aut. ID ████) fra Afdeling A, Hospital A, får ikke kritik for behandlingen.

Klagen

Du har klaget over, at din søn, ████, ikke modtog en korrekt behandling af sygeplejerske Anne Vinther, sygeplejerske Person1 og sygeplejerske Thea Arnild Feddersen, på Afdeling A, Hospital A, den 24. december 2022.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• ████ blev fejlmedicineret med en for stor dosis Magnesiumsulfat.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Din søn, ████ var 9 dage gammel, da han var indlagt på Afdeling A, på Hospital A.

Han var indlagt til behandling for muligt metabolisk sygdom, og var i forbindelse hermed blevet intuberet og opstartet i dialyse. Han var monitoreret, og der blev løbende foretaget blodprøver og måling af hans vitale værdier.

Ved en blodprøvemåling den 24. december 2022 blev der registeret lavt magnesium på 0,6. Magnesium er et grundsalt i kroppen, og det kan påvirke hjertefunktionen, hvis der er for lidt eller for meget magnesium i kroppen.

Grundet det lave magnesium, blev der ordineret Magnesiumsulfat, i en dosis på 0,4 mmol/Kg.

Det var noteret, at ████ vejede 2,147 kg.

Sygeplejerske Person1 gav Magnesiumsulfat i drop, ved infusion på 0,858 mmol, med en rate på 17,16 ml/time i 15 minutter.

Det fremgår af din klage, at din søn fik hjertestop i forbindelse med infusionen af Magnesiumsulfat. Det fremgår videre af klagen, at I forældre, efterfølgende blev oplyst, at han fik hjertestop, fordi der var blevet givet en for stor dosis Magnesiumsulfat.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra Afdeling A, at medicingivning til børn skal udregnes efter barnets vægt.

Det fremgår videre af en udtalelse fra afdelingen, at der den 24. december 2022 var ordineret infusion med Magnesiumsulfat til ████ på 0,4 mmol/Kg.

Videre fremgår det, at der blev ordineret en dosis på 0,4 mmol/kg i en koncentration på 0,2 mmol/ml.

Afdelingen har i udtalelsen anført, at en sådan koncentration ikke findes som standardsortiment i afdelingen, men at Magnesiumsulfat kun fås som færdigblandet i en koncentration på 2,0 mmol/ml, og at den derfor skal fortyndes op før den gives til patienten.

Videre fremgår det af udtalelsen, at ████ den 24. december 2022 fik en infusion i den volumen, der var ordineret på 0,4 mmol/kg, men i en ufortyndet blanding på 2,0 mmol/ml, hvilket var 10 gange så stærk, som det den ordinerede blanding, hvormed ████ blev forgiftet med magnesium og fik hjertestop.

Endeligt fremgår det af udtalelsen, at der på afdelingen er vejledninger vedrørende medicinering med Magnesiumsulfat til nyfødte, men at der den 24. december 2022 ikke var opmærksomhed på, at præparatet normalt fortyndes op.

Afdeling har i udtalelsen anført, at fejlen skyldtes travlhed i vagten den 24. december 2022.

I forbindelse med behandlingen af sagen har disciplinærnævnet modtaget en henvendelse fra sygeplejerske Anne Vinther. Det fremgår af udtalelsen, at det var hende, der den 24. december 2022 opmålte og doserede Magnesiumsulfat til ████.

Det fremgår af udtalelsen, at hun og en kollega, sammen opmålte, doserede og kontrollerede præparatet og ordinationen, og at de sammen så på barnets medicin i SP medicinmodulet, og på lægens ordination. Ordinationen lød på 0,4 mmol/kg x 2,147 kg= 0,858 mmol. I SP var der ordineret ukoncentreret 0,2 mmol = 4,25 ml.

Det fremgår af udtalelsen, at den koncentration Magnesiumsulfat, der var i afdelingen, var på 2,0 mmol/ml. Sygeplejerske Anne Vinther anfører i sin udtalelse, at ordinationen burde havde været præciseret, således at det fremgik, at medicinen skulle fortyndes 1 ml MgS04 i 9 ml iso nacl, således, at blandingen blev fortyndet til 0,2 mmol/ml.

Det fremgår af udtalelsen, at den ordinerende læge skulle finde præparatet i en installationsliste i systemet, som anviste 20 forskellige måder, som Magnesiumsulfat kan ordineres på. Det fremgik derfor ikke tydeligt at ordinationen, at præparatet skulle fortyndes.

Sygeplejerske Anne Vinther har videre udtalt, at hun og kollegaen forsøgte at scanne præparatet, men at scanneren ikke virkede.

Det fremgår af en udtalelse fra sygeplejerske Thea Arnild Feddersen, at hun den 24. december 2022 var med i medicinrummet, hvor Magnesiumsulfaten blev opmålt og doseret, og at hun havde til opgave at dobbelttjekke opmålingen og dosis, og derefter godkende ved at kontrasignere.

Sygeplejerske Thea Arnild Feddersen har i sin udtalelse til sagen anført, at næsten alle præparater på afdelingen er i en koncentration og dosis, så det er egnet til børn. Det fremgår af udtalelsen, at hun ikke husker, at de skulle regne på dosis. I SP-ordinationen fremgik der ikke en blandingsvejledning. Sygeplejerske Thea Arnild Feddersen oplyser, at en kollega havde lagt det eneste Magnesiumsulfat præparat klar, der var tilgængeligt i afdelingen, og havde trukket det op i én sprøjte, og lagt de tømte ampuller klar. Det fremgår videre af udtalelsen, at sygeplejerske Thea Arnild Feddersens opgave var at sikre, at præparatet og mængde stemte overens med ordinationen i SP, og at præparatnavnet og styrken, som var trukket op sprøjten, var det der stod i SP.

Det fremgår videre af udtalelsen fra sygeplejerske Thea Arnild Feddersen, at hun var klinisk sygeplejevejleder på afdelingen, og at hun den 24. december 2022 var ansvarshavende for afdelingens sygeplejersker, hvorfor hun flere gange i løbet af vagten var ude i medicinrummet, for at hjælpe kollegaer og sparrede med kollegaer om patienternes medicin. Det fremgår af udtalelsen, at det er afdelingens kutyme, at der altid er to personer, der dobbelttjekker doseringen af visse præparater.

Sygeplejerske Person1 har i en udtalelse til sagen oplyst, at hun den 24. december 2022 var fast vagt hos ████, og at hun, grundet hans tilstand, ikke havde mulighed for at forlade ham på stuen. Det var derfor en kollega, som havde doseret Magnesiumsulfat i sprøjten, som hun derefter modtog på stuen.

Videre fremgår det af udtalelsen fra sygeplejerske Person1, at det fremgik af sprøjten, hvor mange mmol Magnesiumsulfat der var ordineret: 0,4mmol/kg x 2,147 kg = 0,858 mmol. Den ordinerede blanding var i en koncentration på 0,2mmol/ml, hvorfor der skulle der gives 4,25 ml af den fortyndede Magnesiumsulfat.

Sygeplejerske Person1 oplyser i sin udtalelse, at hun dobbelttjekkede SP med ordination samt i VIP-vejledningen, hvor hun tjekkede standarddosis for neonatale børn. Ifølge VIP-vejledningen var standarddosis: 0,2-0,4 mmol/kg/dosis, hvilket var i overensstemmelse med det, der fremgik af labelen på sprøjten. Hun gik derfor ud fra, at der var trukket en korrekt dosis op i sprøjten. Dosis stemte overens med afdelingen vejledning.

Endeligt fremgår det af udtalelsen, at hun valgte at administrere Magnesiumsulfatinfusionen over 15 min. i stedet for 5 min., som der stod i vejledningen, idet hun generelt var forsigtig med den slags infusioner.

Det fremgår af udtalelsen, at ████ først fik langsom hjerterytme efter 12-13 min, da der manglede 2-3 min. af infusionen.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Afklaring af hændelsesforløbet den 24. december 2022

Vi bemærker, at det fremgår af medicinlisten, at sygeplejerske Person1 doserede og administrerede Magnesiumsulfat til ████ den 24. december 2022.

Der står i journalen, at der blev ordineret 0,4 mmol/kg.

Det fremgår af medicinlisten, at der blev doseret og administrerede 0,858 mmol, i en rate på 17,16 ml/time over 15 minutter, og at dette blev godkendt og kontrasigneret af sygeplejerske Thea Arnild Feddersen.

Der er således uoverensstemmelse mellem medicinlisten og udtalelserne fra de involverede sygeplejersker om, hvem der doserede Magnesiumsulfat til ████ den 24. december 2022.

På baggrund af udtalelserne fra de tre involverede sygeplejersker samt udtalelserne fra afdelingen, finder vi imidlertid grundlag for at fastslå, at sygeplejerske Anne Vinther og sygeplejerske Thea Arnild Feddersen, sammen i medicinrummet doserede og kontrollerede medicinen og ordinationen. Vi finder grundlag for at fastslå, at sygeplejerske Anne Vinther havde ansvar for at udregne, opmåle og dosere præparatet i overensstemmelse med ordinationen, og at sygeplejerske Thea Arnild Feddersen havde til opgave at dobbelttjekke dette og kontrasignere.

Vi finder grundlag for at fastslå, at sygeplejerske Person1 var på stuen hos ████, hvor hun fik udleveret sprøjten med Magnesiumsulfat, klar til infusionen. Vi finder grundlag for at fastslå, at hun havde ansvar for at administrere medicinen.

Videre finder vi grundlag for at fastslå, at afdelingen kun havde Magnesiumsulfat i en koncentration på 2,0 mmol/ml.

På baggrund af udtalelserne fra de involverede sygeplejersker og fra afdelingen, finder vi grundlag for at fastslå, at præparatet ikke blev fortyndet, inden det blev trukket op i sprøjten.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Anne Vinther for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• Sygeplejerske Anne Vinther udregnede ikke den rette koncentration Magnesiumsulfat til ████ den 24. december 2022, idet præparatet burde have været fortyndet til 0,2 mmol/ml. Det blev ikke opdaget af sygeplejersken, at præparatet hun trak op i sprøjten var i en koncentration på 2,0 mmol/ml, og som dermed burde have været fortyndet. Der blev således ophældt og doseret Magnesiumsulfat med en styrke på 2,0 mmol/ml, hvilket ikke var korrekt.
• Det er disciplinærnævnets praksis, at der skal udvises særlig opmærksomhed, når der håndteres medicin til børn, blandt andet fordi dosis til børn adskiller sig væsentligt fra dosis til voksne, og fordi der i nogle tilfælde skal anvendes præparater i en anden koncentration, og andet medicinsk udstyr, der skal tilpasses og indstilles til barnets størrelse i forbindelse med medicinering.
• Særligt håndtering af medicin til helt små børn kræver en særlig agtpågivenhed, hvorfor der også er opstillet systemer og retningslinjer med henblik på at forebygge fejlmedicinering, herunder ved at sygeplejerskerne selv skal kontrollere præparatet, udredningen og opmålingen flere gange i forbindelse med doseringen. På Afdeling A var der opstillet retningslinjer for, at en kollega ligeledes skulle dobbelttjekke, at der var foretaget en korrekt udregning. På trods af dette, kontrollerede sygeplejerske Anne Vinther ikke koncentrationen på præparatet, inden hun trak det op i sprøjten.
• En sygeplejerske skal udføre en læges ordination, men sygeplejersken har også selv et fagligt og selvstændigt ansvar for at forholde sig til, om ordinationen er korrekt, og om det stemmer overens med præparatet og den koncentration det leveres i. Hvis sygeplejersken bliver i tvivl, om forhold i ordinationen er korrekt, skal dette undersøges inden medicinen doseres og administreres, ligesom sygeplejersken efter vores vurdering, har pligt til at stoppe op, og sikre sig den rette opmåling og udredning, hvis der er forhold eller hjælpemidler til brug for dette, som ikke virker efter hensigten.
• Den omstændighed, at en scanner ikke virke, at et præparat er i en anden koncentration en vanligt, eller at der er travlhed i vagten, er efter vores vurdering ikke ens betydende med, at en sygeplejerske ikke altid og selvstændigt har ansvaret for at sikre sig, at det er det rette præparat der doseres, og at der foretages den rette udregning af styre og dosis af præparatet. Hvis scanneren ikke virkede, burde sygeplejerske Anne Vinther selvstændigt have identificeret præparatet, og selv udregnet den rette styrke og dosis.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at der er tale om medicinering af et sårbart spædbarn, hvor både medicin- og væskeadministration er specialistfunktioner der kræver overblik, indsigt og agtpågivenhed. Det er vores vurdering, at sygeplejerske Anne Vinther ikke udviste agtpågivende i forhold til medicinophældning, idet hun ikke undersøgte koncentrationen inden hun trak det op i sprøjten.     

Sygeplejerske Anne Vinther har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din søn, ████, den 24. december 2022, på Afdeling A, Hospital A.

Sygeplejerske Anne Vinther skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vi vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Thea Arnild Feddersen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• Sygeplejerske Thea Arnild Feddersen udregnede ikke den rette koncentration Magnesiumsulfat til ████ den 24. december 2022, idet præparatet burde have været fortyndet til 0,2 mmol/ml. Sygeplejersken havde til opgave at dobbelttjekke den udredning af dosis og koncentration, som en kollega havde foretaget, og det blev i forbindelse hermed ikke opdaget, at præparatet var i en koncentration på 2,0 mmol/ml, og som dermed burde have været fortyndet. Der blev således ophældt og doseret Magnesiumsulfat med en styrke på 2,0 mmol/ml, hvilket sygeplejersken burde have opdaget.
• Sygeplejerske Thea Arnild Feddersen havde til opgave at dobbelttjekke den udregnede dosis, herunder om præparat og styrke var i overensstemmelse med ordinationen, og var derudover også klinisk vejleder på afdelingen, hvor hun havde til opgave at sparre med kollegaer bl.a. om medicin. Sygeplejerske Thea Arnild Feddersen burde derfor have været opmærksom på, om den rette dosis og koncentration var udregnet korrekt, særligt hvis scanneren ikke virkede.
• Det er disciplinærnævnets praksis, at der skal udvises særlig opmærksomhed, når der håndteres medicin til børn, blandt andet fordi dosis til børn adskiller sig væsentligt fra dosis til voksne, og fordi der i nogle tilfælde skal anvendes præparater i en anden koncentration, og andet medicinsk udstyr, der skal tilpasses og indstilles til barnets størrelse i forbindelse med medicinering.
• Særligt håndtering af medicin til helt små børn kræver en særlig agtpågivenhed, hvorfor der også er opstillet systemer og retningslinjer med henblik på at forebygge fejlmedicinering, herunder ved at sygeplejersker selv skal kontrollere præparatet, udredningen og opmålingen flere gange i forbindelse med doseringen. Afdeling A havde opstillet retningslinjer for, at en kollega ligeledes skulle dobbelttjekke, at der var foretaget en korrekt udregning. På trods af dette, kontrollerede sygeplejerske Thea Arnild Feddersen ikke koncentrationen på præparatet, som hun ellers burde inden hun godkendte og kontrasignerede.
• En sygeplejerske skal udføre en læges ordination, men sygeplejersken har også selv et fagligt og selvstændigt ansvar for at forholde sig til, om ordinationen er korrekt, og om det stemmer overens med præparatet og den koncentration det leveres i. Hvis sygeplejersken bliver i tvivl om forhold i ordinationen er korrekt, skal dette undersøges inden medicinen doseres og administreres, ligesom sygeplejersken efter vores vurdering, har pligt til at stoppe op, og sikre sig den rette opmåling og udredning, hvis der er forhold eller hjælpemidler til brug for dette, som ikke virker efter hensigten.
• Den omstændighed, at en scanner ikke virke, at et præparat er i en anden koncentration en vanligt, eller at der er travlhed i vagten, er efter vores vurdering ikke ens betydende med, at en sygeplejerske ikke altid og selvstændigt har ansvaret for at sikre sig, at det er det rette præparat der doserer, og at der foretages den rette udregning af styrke og dosis af præparatet. Hvis scanneren ikke virkede, burde sygeplejerske Thea Arnild Feddersen, i forbindelse med, at hun skulle dobbelttjekke kollegaens udredning og opmåling, selvstændigt have identificeret præparatet, og selv have udregnet den rette styrke og dosis.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at der er tale om medicinering af et sårbart spædbarn, hvor både medicin- og væskeadministration er specialistfunktioner der kræver overblik, indsigt og agtpågivenhed. Det er vores vurdering, at sygeplejerske Thea Arnild Feddersen ikke udviste agtpågivende i forhold til medicinophældning, idet hun ikke undersøgte koncentrationen.

Sygeplejerske Thea Arnild Feddersen har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din søn, ████, den 24. december 2022, på Afdeling A, Hospital A.

Sygeplejerske Thea Arnild Feddersen skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vi vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske Person1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• Sygeplejerske Person1 administrerede medicinen i overensstemmelse med ordinationen. Sygeplejersken fik udleveret sprøjten med den opmålte Magnesium, hvor det på den printede label fremgik at den indeholdte Magnesiumsulfat i en koncentration af 0,2 mmol/ml. Ud fra ████s vægt på 2.147 kg skulle der derfor gives 0,858 mmol Magnesiumsulfat, svarende til 4.25 ml. Sygeplejerske Person1 valgte på relevant vis at administrerede infusionen over 15 min.
• Sygeplejerske Person1 modtog sprøjten, som efter afdelingens retningslinjer var blevet dobbelttjekket, og det fremgik af den printede label, at der var optrukket en styrke på 0,2 mmol/ml. Det er vores vurdering, at sygepleje sygeplejerske Person1 ikke kunne have opdaget, at der var fejl i styrken, og at præparatet ikke var blevet fortyndet.

Sygeplejerske Person1 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din søn, ████, den 24. december 2022, på Afdeling A, Hospital A.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Anne Vinther og sygeplejerske Thea Arnild Feddersens titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for sygeplejerske Anne Vinther og sygeplejerske Thea Arnild Feddersen, at udvise større omhu i deres fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse