Overmedicinering med morfin

Kritik med indskærpelse

Reservelæge Amanda Esmann Olesen (aut. ID 0DYBN) fra Akutafdelingen, Hospital A, får kritik med indskærpelse for behandlingen den 14. juni 2023.

Du kan læse mere på de næste sider.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af reservelæge Amanda Esmann Olesen på Akutafdelingen, Hospital A, den 14. juni 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du blev fejlmedicineret, idet du blev ordineret 100 mg Malfin.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 14. juni 2023 blev du i en alder af 37 år tilset på Akutafdelingen, Hospital A, efter et fald, hvor du havde slået venstre skulder. Efter at have udført en objektiv undersøgelse af dit venstre kraveben, som havde været brækket to måneder før, og gennemset en røntgenundersøgelse af kravebenet rådede reservelæge Amanda Esmann Olesen dig til at bruge armslynge i to uger. Desuden ordinerede hun smertestillende i form af 10 mg Malfin til 2 gange dagligt i 14 dage og 10 mg Morfin til maksimalt 4 gange om dagen i 14 dage samt et middel mod forstoppelse.

Du har oplyst, at reservelæge Amanda Esmann Olesen ved en fejl ordinerede 100 mg Malfin i stedet for 10 mg.

Af oplysninger fra Fælles Medicinkort fremgår, at du blev ordineret og fik indløst recepter på 10 mg Malfin og 100 mg Malfin i pakker med 25 stk. af hver.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere reservelæge Amanda Esmann Olesen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• det var relevant, at reservelæge Amanda Esmann Olesen ordinerede Malfin, som er et morfinpræparat, da du havde svære smerter fra et brud på kravebenet, ligesom den journalførte ordination på 10 mg Malfin 2 gange dagligt i 14 dage var en relevant mængde.
• reservelæge Amanda Esmann Olesen fejlagtigt ordinerede 100 mg Malfin i stedet for 10 mg, hvilket medførte en utilsigtet overdosering.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at der var tale om en potentielt livsfarlig dosering, som reservelæge Amanda Esmann Olesen burde have opdaget ved ordinationen.

Reservelæge Amanda Esmann Olesen har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 14. juni 2023.

Reservelæge Amanda Esmann Olesen skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af reservelæge Amanda Esmann Olesens titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for reservelæge Amanda Esmann Olesen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Klage- og erstatningsloven:

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse