Manglende udredning før opstart i forløbsprogram

Der gives kritik til:

• praktiserende læge P1 (aut. ID ████), ████, for behandlingen i perioden fra den 31. maj til den 2. juli 2021.

Der gives ikke kritik til:

• de øvrige involverede læger for behandlingen.

Det betyder, at praktiserende læge P1 ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. Klagepunkt

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge P1 hos ████, i perioden fra den 31. maj til den 2. juli 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• lægen burde have henvist ████ til udredning på et sygehus, henset til hans symptomer.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Der var i 2011 i lægehusets journal under tobaksforbrug blevet noteret 20 år. Tidligere i maj 2021 havde ████ henvendt sig til lægehuset med hoste med opspytning. Der blev ved konsultationen fundet ømhed i højre side af brystkassen, men ikke feber. Da hans infektionstal var 25, blev det tolket som en lungevirusinfektion.

Den 31. maj 2021 blev ████ på 59 år tilset af praktiserende læge P1 hos ████. Han havde en mindre blød udfyldning på brystkassen, hvor han tidligere havde fået fjernet en fedtknude (lipom). Han var desuden øm ned langs siden af kroppen og helt lavt i højre side af lænden og ud i højre balde. Det blev provokeret af hans arbejde, hvor han bar og flyttede med højre arm løftet og hele tiden drejede sig omkring højre ben. Han hostede ikke længere, og hans infektionstal var 29. Den praktiserende læge foretog en objektiv undersøgelse. Der blev ordineret smertestillende. Han skulle ses igen ved fortsatte gener, og da skulle blodprøver testes yderligere, og der skulle henvises til fysioterapi.

Den 10. juni 2021 blev ████ igen tilset af praktiserende læge P1, idet han fortsat var øm tværs over ryggen og ned på begge balder og nogle gange også på baglårene. Det var ikke kun i højre side. Han havde det bedst med at bevæge sig lidt rundt. Smerten var krampagtig, når han var i en fastlåst stilling. Det havde nu varet i en måneds tid, og han led normalt ikke af rygsmerter. Der blev fortaget en objektiv undersøgelse. Hans infektionstal var 17. Det blev vurderet, at blodprøver skulle testes yderligere, og at han skulle henvises til fysioterapi på grund af lændesmerter.

Det fremgår af udtalelsen fra den praktiserende læge, at der ikke var alarmsymptomer ved konsultationen, hvorfor hun henviste til fysioterapi. Det fremgår videre, at fordi smerten til at starte med var lidt diffust beskrevet, valgte hun at teste blodprøver yderligere, herunder for gigtindikatorer.

I perioden fra den 11. til 14. juni 2021 var der skriftlig korrespondance og telefonisk kontakt mellem praktiserende læge P1 og ████, idet der forelå svar på test af blodprøverne, som viste lidt forhøjede uspecifikke betændelsesmarkører.

Den 18. juni 2021 kontaktede ████ praktiserende læge P1, idet han havde smerter i lænden. Han havde været til fysioterapi, hvilket havde løsnet lidt op over lænden. Han havde brug for smertestillende for at kunne sove, hvilket den praktiserende læge ordinerede.

Den 23. juni 2021 blev ████ tilset, idet han blev ved med at have ondt i højre balde og ned i højre ben. Han havde det bedre med at sidde

end at ligge. Han havde fået ordineret Klorzoxazon af et andet behandlingssted dagen forinden, hvilket havde givet ham noget søvn. Han havde været til fysioterapi to gange. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, ordineret smertestillende og evaluering en uge senere. Han skulle fortsætte med fysioterapi.

Det fremgår af udtalelsen fra praktiserende læge P1, at han blot havde været til fysioterapi to gange. Hun fulgte Region s forløbssprogram for patienter med rygproblemer, der foreskrev, at der først var indikation for billeddiagnostik og eventuel henvisning til rygklinik efter seks til otte ugers behandling med fysioterapi, hvis der var manglende fremgang.

Den 30. juni 2021 blev ████ tilset af praktiserende læge P1, idet han fortsat var generet af smerterne, men ikke i samme grad. Han havde for første gang længe sovet igennem natten forinden. Han havde været til fysioterapi. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse. Den smertestillende behandling hjalp, men sløvede også, hvorfor der blev ændret heri. Han skulle fortsætte med fysioterapi.

Den 2. juli 2021 fornyede praktiserende læge P1 ████s recept på smertestillende.

████ fik kort tid herefter konstateret lungekræft med spredning til knoglerne.

Begrundelse

Disciplinærnævnet behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge P1 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• praktiserende læge P1 allerede ved konsultationen den 31. maj 2021 burde have spurgt ind til, om ████ tidligere havde haft ondt i ryggen.
• det ikke var relevant den 31. maj 2021, at praktiserende læge P1 tolkede rygsmerterne som ukomplicerede lænde- eller rygsmerter, idet der burde være foretaget yderligere supplerende undersøgelser med henblik på diagnostisk afklaring, henset til oplysningerne om ømhed ned langs siden af kroppen, at han var meget træt i kroppen om aftenen og havde specifik ømhed af højre mellemste ballemuskel og i højre side af halebenet samt henset til fundet af en knude med ømhed i omgivelserne på brystkassen. Han var 59 år, der var ikke oplyst om en rygsmertehistorik, og han henvendte sig med relativt akut opståede rygsmerter uden kendt udløsende mekanisme. Han oplyste ikke om at have skiftet arbejde eller arbejdsfunktioner, så en vurdering af arbejdet som en plausibel forklaring på rygsmerterne var ikke oplagt. Det er desuden naturligt, at smerterne forværres af fysisk belastende arbejde, og at han var meget træt i kroppen om aftenen understregede sværhedsgraden af hans smerter.
• i forløbet efter den 31. maj 2021 burde praktiserende læge P1 være kommet i tvivl omkring, om den primære diagnoseovervejelse var relevant og tilstrækkelig. ████ henvendte sig adskillelige gange på kort tid med symptomer, der forværredes. Han var normalt ikke lægesøgende, og han kontaktede også et andet behandlingssted for hjælp. Gentagne henvendelser på denne måde bør generelt opfattes som et opmærksomhedspunkt. Ydermere var der som ovenfor nævnt tale om 59-årig mand uden rygsmertehistorik, der pludseligt fik rygsmerter uden forklarlig grund. Smerterne tiltog endvidere, så de også gav dårlig nattesøvn. Der var desuden påvist specifik ømhed af højre mellemste ballemuskel og i højre side af halebenet.
• praktiserende læge P1 relativt hurtigt i forløbet burde have overvejet, om der kunne være tale om en ondartet lidelse, herunder burde særligt lungekræft være overvejet som en mulig diagnose. Det skyldes, at forløbet var startet med lungesymptomer, at der var en uafklaret årsag til rygsmerterne, at han havde smerter i højre side af kroppen, og at lægen havde viden om, at han havde røget, samt at han havde en knude på brystkassen, der var øm i omgivelserne.
• det ikke var relevant, at den praktiserende læge P1 fulgte det regionale forløbsprogram for patienter med rygproblemer i forhold til henvisning til yderligere undersøgelse. Betingelsen for at følge forløbsprogrammet er, at patienten tilhører målgruppen. Ofte er der såkaldte eksklusionskriterier i forløbsprogrammer. Af Region s forløbsprogram for patienter med rygproblemer fremgår blandt andet: ”Forløbsprogrammet omfatter således alle med rygudløste smerter, med eller uden smerteudstråling (iskias eller brachialgi). Patienter med pludseligt indsættende svære lammelser, brud i rygsøjlen, tumorer eller infektion i rygsøjlen, er ikke omfattet af forløbsprogrammet.” Det vil sige, at fx tumorer skal være usandsynliggjort ved sygehistorien og de objektive undersøgelser forud for, at forløbsprogrammet anvendes hos den konkrete patient.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge P1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████, i perioden fra den 31. maj til den 2. juli 2021 hos ████.

2. Klagepunkt

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af de involverede læger på Onkologisk Afdeling, HospitalA, i perioden fra den 20. til den 26. oktober 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• der ikke blev reageret på svaret fra en CT-skanning, hvilket forsinkede ████s behandling.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

████ på 60 år var kendt med udbredt ikke-småcellet lungekræft med spredning til knoglerne, som han var i kemobehandling for. Sygdommen viste sig for første gang i sommeren 2021, hvor han oplevede symptomer fra en metastase, der trykkede på hans rygmarv (tværsnitssyndrom), hvilket han modtog lindrende strålebehandling for. Herefter iværksatte man livsforlængende og symptomlindrende behandling med standard kemoterapi, som ████ tålte med moderate bivirkninger.

Som led i dette forløb var der foretaget en planlagt evaluering med CT-skanning af brystkassen og maven på et andet sygehus den 11. oktober 2021, som ████ var booket til at få svar på i ambulatoriet på Onkologisk Afdeling, HospitalA, indenfor to uger. CT-skanningen blev beskrevet den 12. oktober 2021.

Den 20. oktober 2021 blev ████ indlagt på Onkologisk Afdeling, HospitalA, hvor han blev tilset af reservelæge P2. ████ havde nedsat almentilstand og konfusion, der ifølge ægtefællen havde varet en uges tid, med betydelig forværring i de to forudgående dage. Ved indlæggelsen fremstod han kronisk præget og dehydreret, ligesom han havde blodmangel og ikke var orienteret i tid. Reservelægen mistænkte infektion som årsag til konfusionen og ordinerede antibiotika samt behandling for svamp og væsketerapi. Han ordinerede desuden tilsyn fra anden afdeling, fordi ████ spjættede med kroppen.

Den 21. oktober 2021 blev ████ tilset af overlæge P3. Han følte sig mere frisk, efter han var startet på antibiotika.

Den 22. oktober 2021 blev ████ tilset af reservelæge P4. Han var fortsat konfus. Tilsynet fra den anden afdeling skulle vente til, han var færdigbehandlet for infektion. Garbapentin blev nedtrappet, da reservelægen mistænkte, at dette gav bivirkninger.

Den 23. oktober 2021 blev ████ tilset af overlæge P9. Han var fortsat konfus. Behandlingen med antibiotika blev mindsket blandt andet på grund af faldende infektionstal. Overlægen mistænkte, at symptomerne kunne have en sammenhæng med morfinbehandlingen, hvorfor denne også blev mindsket. Der blev ordineret Serenase.

Den 24. oktober 2021 blev ████ tilset af overlæge P5. Han blev vurderet i manifest delir. Behandlingen med Serenase blev øget.

Den 25. oktober 2021 blev ████ tilset af overlæge P6. Der blev bestilt akut tilsyn fra en anden afdeling, da han sov tungt og fortsat spjættede med kroppen.

Tilsynet fra den anden afdeling vurderede, at tilstanden skyldtes en infektion og bivirkninger fra medicin.

Senere samme dag blev ████ tilset af reservelæge P7. Han var nu vågen og i habituel tilstand. Serenasebehandlingen blev på den baggrund stoppet. 

Den 26. oktober 2021 blev ████ tilset af afdelingslæge P8. Han fremstod i bedring.

Det blev den efterfølgende dag vurderet, at ████s almentilstand ikke tillod yderligere kemoterapi, men at han kunne have gavn af yderligere strålebehandling i smertelindrende øjemed på baggrund af utilstrækkelig effekt af medicinsk smertelindrende behandling og påvist vækst i knoglemetastaser i bækken og hofte ved CT-skanningen fra 11. oktober 2021.

Det fremgår af klagen, at han ikke fik strålebehandlingen, fordi han nåede at blive for dårlig, og at dette skyldtes, at han ikke blev tilbudt strålebehandlingen i tide.

Begrundelse

Disciplinærnævnet henviser til ovenstående afsnit vedrørende autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed og vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge P2 og overlæge P3 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• reservelæge P2 og overlæge P3 relevant havde fokus på de akutte tilstande hos ████ i forbindelse med henholdsvis indlæggelse og stuegang.
• reservelæge P2 og overlæge P3 ikke havde anledning til at se skanningen fra den 11. oktober 2021 igennem og forholde sig til den videre behandling af ████s kræftsygdom, idet der under indlæggelsen ikke var mistanke om, at grundsygdommen i sig selv var årsag til hans indlæggelse. ████s kliniske almentilstand på tidspunktet tillod således ikke at lægerne fokuserede på svaret på CT-skanningen. Det var derimod relevant at genbesøge tidligere udførte MR-skanning af hjernen på grund af ████s mentale tilstand under indlæggelsen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ved akutte indlæggelser vil lægen ved behov herfor gennemgå tidligere skanningssvar med henblik på at sikre sig, at der ikke er overset noget, som kunne have betydning for den akutte indlæggelse. Lægen vil dog sædvanligvis ikke gennemgå tidligere skanninger, hvis der ikke vurderes lægeligt behov for det i den akutte situation. Ved akut indlæggelse varetages mange af de akutte opgaver ikke af læger, som kender patienten i forvejen, og der er af tidsmæssige årsager fokus på de akutte tilstande.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at langt størstedelen af kræftbehandlingen forgår ambulant. Det er derfor i ambulatoriet, der tilstræbes sammenhængende patientforløb med en patientansvarlig læge eller et team af læger, der er inde over patientens forløb. En CT-skanning, der udføres som led i et behandlingsforløb betragtes som planlagt (elektiv) og er således ikke sædvanligvis en skanning, man skal reagere på akut. Røntgenafdelingen har oftest 1-2 uger til at beskrive skanningen, hvorefter patienten møder til planlagt svar og eventuelt yderligere behandling. Ved fund af alarmerende tilstande på skanningen, fx blodpropper i lunger og tarmslyng, er beskrivende afdeling pligtig at kontakte vagthavende på den rekvirerende afdeling med henblik på akut opfølgning.

Den omstændighed, at ████ efterfølgende var for dårlig til at modtage strålebehandlingen, er ikke ensbetydende med, at behandlingen var under normen for almindelig faglig standard, idet det var relevant, at lægerne fokuserede på hans akutte tilstand.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge P2 og overlæge P3 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ 20. og 21. oktober 2021 på Onkologisk Afdeling, HospitalA.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge P4, overlæge P9, overlæge P5 og overlæge P6 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• reservelæge P4, overlæge P9, overlæge P5 og overlæge P6 havde relevant fokus på delirtilstanden. Lægerne havde ikke anledning til at se skanningen fra den 11. oktober 2021 igennem og forholde sig til den videre behandling af ████s kræftsygdom, idet der under indlæggelsen ikke var mistanke om, at grundsygdommen i sig selv var årsag til hans indlæggelse. ████s kliniske almentilstand på tidspunktet tillod således ikke at lægerne fokuserede på svaret på CT-skanningen. Strålebehandling gives ikke til patienter i akut delir.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at alvorlig kræftsygdom, høj alder, infektion, dehydrering og medicinering alle er faktorer, som øger risikoen for udvikling af delir. Delir kan både være manifest, entydig og uden mange synlige symptomer som eksempelvis uro og sengeflygtighed og angst. Nogle patienter kan have hallucinationer uden at tale om dem og blot fremstå forvirrede. Delir aftager oftest ved behandling af den udløsende tilstand, såfremt denne kan identificeres. Hertil kommer vigtig symptombehandling med eksempelvis Serenase. Tilstanden er alvorlig og kan udvikle sig livstruende, hvis den ikke behandles, da den er udtryk for legemlig og mentalt stress hos en i forvejen sårbar patient.

• reservelæge P4 på relevant vis afsøgte årsager til deliren, herunder foretog hun medicinsanering og omlægning af smertestillende behandling med Gabapentin.
• overlæge P9 på relevant vis justerede den smertestillende behandling, som blev omlagt på grund af bivirkninger, samt ordinerede Serenase til symptombehandling af deliren.
• overlæge P5 relevant fortsatte symptombehandlingen af deliren med Serenase.
• overlæge P6 relevant bestilte neurologisk tilsyn på baggrund af de observerede ufrivillige bevægelser.

Den omstændighed, at ████ efterfølgende var for dårlig til at modtage strålebehandlingen, er ikke ensbetydende med, at behandlingen var under normen for almindelig faglig standard, idet det var relevant, at lægerne fokuserede på delirtilstanden.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge P4, overlæge P9, overlæge P5 og overlæge P6 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ i perioden fra den 22. til den 25. oktober 2021 på Onkologisk Afdeling, HospitalA.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge P7 og afdelingslæge P8 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• reservelæge P7 lagde en plan for opfølgning og stoppede den medicinske behandling for delir, da ████ virkede til at være ude af sin delirtilstand.
• afdelingslæge P8 relevant fokuserede på om ████s tilstand var vedvarende stabil og relevant undlod at ændre yderligere i medicinering, herunder smertestillende, for at kunne vurdere effekten af den allerede iværksatte behandling. En delirtilstand kan svinge meget i symptomer og grader i løbet af et døgn og over dage, og patienten skal almindeligvis have stabil bedring i nogle dage, førend lægen kan konkludere, at patienten med sikkerhed er ude af sit delir.

Den omstændighed, at ████ efterfølgende var for dårlig til at modtage strålebehandlingen, er ikke ensbetydende med, at behandlingen var under normen for almindelig faglig standard, idet det var relevant, at lægerne fortsat havde fokus på delirtilstanden.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge P7 og afdelingslæge P8 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ den 25. og den 26. oktober 2021 på Onkologisk Afdeling, HospitalA.

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed