Manglende journalføring af telefonisk kontakt

Der gives kritik til:

• privatpraktiserende speciallæge P1 (aut. ID ████), ████, Psykiatrien i Region A, for journalføringen af behandlingen den 6. december 2022,

Der gives ikke kritik til:

• privatpraktiserende speciallæge P1 (aut. ID ████), ████, Psykiatrien i Region A, for behandlingen.

Det betyder, at privatpraktiserende speciallæge P1 ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Klagen

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af privatpraktiserende speciallæge P1 i ████, Psykiatrien i Region A, den 6. december 2022.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• privatpraktiserende speciallæge P1s behandling ikke var relevant og tilstrækkelig, idet han afviste at tilse ████.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Der foreligger ikke et journalnotat fra den telefoniske kontakt den 6. december 2022 mellem den 18-årige ████ og privatpraktiserende speciallæge P1, ████, Psykiatrien i Region A.

Det fremgår af klagen, at 18-årige ████ den 6. december 2022 telefonisk kontaktede privatpraktiserende speciallæge P1, ████, Psykiatrien i Region A. Hun var henvist af sin praktiserende læge til en privatpraktiserende speciallæge med henblik på fornyelse og øgning af ADHD-medicin efter overgang fra børne- og ungdomspsykiatrien til voksenpsykiatrien. Det fremgår videre af klagen, at privatpraktiserende speciallæge P1 var ledig, og at ████ derfor rettede henvendelse til ham, men at han afviste, at se ████ til en konsultation.

Det fremgår af en udtalelse fra privatpraktiserende speciallæge P1, at ████ ikke er kendt i klinikken, og at der ikke foreligger noget journalnotat fra samtalen den 6. december 2022, da speciallægen ikke vurderede det relevant. Privatpraktiserende speciallæge P1 har udtalt, at hvis der havde været tale om en problemstilling, som skulle have været journalført, havde der ifølge klinikkens visitationsvejledning været et journalnotat at forefinde.

Det fremgår videre af udtalelsen, at privatpraktiserende speciallæge P1 erindrer ████s navn, men ikke samtalens indhold. Han har udtalt, at han givetvis spurgte ind til ████s spiseforstyrrelse, således som det fremgik af henvisningen, idet anoreksi er en kontraindikation til medicinsk behandling med ADHD-medicinen Medikinet. Dette fordi medicinen ofte medfører nedsat appetit og vægttab som bivirkning. Han udtaler, at han uden at kunne huske samtalens forløb, antageligt har forklaret, at det ikke var en opgave han kunne påtage sig grundet kompleksiteten af det samlede symptombillede.

Det fremgår endvidere af udtalelsen, at privatpraktiserende speciallæge P1 formoder at have oplyst, at der var lang ventetid til første samtale i klinikken, hvilke i december 2022 var omtrent 32 uger, og at det derfor var bedst, at ████ via sin praktiserende læge blev henvist til behandling i hospitalsregi.

Privatpraktiserende speciallæge P1 har i et efterfølgende partsindlæg udtalt, at han ikke har foretaget behandling af ████, og han derfor ikke mener, at han havde pligt til at journalføre samtalen.

Begrundelse

Disciplinærnævnet behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet har ved vurderingen lagt privatpraktiserende speciallæge P1s udtalelse til grund.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere privatpraktiserende speciallæge P1 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• det trods privatpraktiserende speciallæge P1s oplysning om, at han ikke har foretaget behandling af ████, er lagt til grund, at overlægen foretog sundhedsfaglig behandling, idet han hentede henvisningen ned og derfor var klinisk aktiv.
• ████ led af en kompleks tilstand med anoreksi og ADHD. Hun skulle som led i sin anoreksilidelse tage på i vægt, men dette mål kunne modarbejdes af medicinsk behandling for ADHD. Medikinet, som anvendes ved behandling af ADHD-lidelse, kan medføre spisevægring, og privatpraktiserende speciallæge P1s anbefaling af, at behandlingen burde ske i hospitalsregi og under nøje monitorering, således der kunne gribes ind hurtigst muligt, når eller hvis tilstanden destabiliseres, var derfor relevant.
• det var relevant at afvise ████, henset til klinikkens lange ventetid, og på grund af ████s komorbiditet i form af anoreksi og ADHD som krævede optimering af den medicinske behandling. Dette fordi denne problemstilling bedst kunne håndteres i hospitalsregi, hvor der er erfaring og ekspertise i at behandle sådanne tilstande og særlige sundhedsfaglige problemstillinger.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at privatpraktiserende speciallæge P1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████, den 6. december 2022 i ████, Psykiatrien i Region A.

Disciplinærnævnet bemærker dog, at den telefoniske henvendelse den 6. december 2022 ikke er journalført.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Dette svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 11, stk. 1. Videre skal vurderingen af, om en oplysning må anses for at være nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tage udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres. Dette svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 13, stk. 1.

Det kan være nødvendigt at journalføre patientens beskrivelse af sin situation, årsag til kontakten og eventuelle ønsker for behandlingen. Derudover kan det være nødvendigt, at journalføre diagnose og sundhedsfagligt skøn over sygdommens art, samt konkret instruktion eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning. Dette svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 15, stk. 1, nr. 1, 4 og 10.

Sundhedsfaglige vurderinger i forbindelse med visitation af en henvisning skal journalføres med angivelse af beslutningen, og hvem der har foretaget den sundhedsfaglige vurdering. Dette gælder også, hvis der er tale om afvisning eller omvisitering. Dette fremgår af vejledning om journalføring for almen praksis og speciallægepraksis pkt. 5.2.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere privatpraktiserende speciallæge P1 for journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• privatpraktiserende speciallæge P1 orienterede sig i henvisningen, og foretog herefter en konkret sundhedsfaglig vurdering af ████. Der har derfor fundet sundhedsfaglig behandling sted, som burde have været journalført.
• en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.
• sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, herunder undersøgelser, der er nødvendige og relevante for behandlingen.
• privatpraktiserende speciallæge P1 ikke foretog en relevant og tilstrækkelig journalføring af samtalen med ████, idet speciallægen ikke journalførte den telefoniske kontakt med ████ den 6. december 2022.
• privatpraktiserende speciallæge P1s vurdering af at behandling burde foregå i hospitalsregi, burde have været journalført, således at ████s praktiserende læge blev orienteret herom og havde mulighed for at foretage en henvisning til hospitalsregi.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at privatpraktiserende speciallæge P1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████ den 6. december 2022 i ████, Psykiatrien i Region A.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.) – gældende per 1. juli 2021

• 11 om journalens indhold
• 13 om journalens indhold
• 15 om faglige og medicinske oplysninger

Vejledning nr. 9523 af 1. juli 2021 om journalføring for almen praksis og

speciallægepraksis

• 5.2.