Øget risiko ved behandling med flere præparater

Der gives ikke kritik til:

• lægekonsulent , , for behandlingen.

Det betyder, at lægekonsulent udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af lægekonsulent hos , den 14. juli 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev behandlet på relevant og tilstrækkelig vis, herunder at hun ikke fik øget sin dosis af Metadon.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 14. juli 2020 var 44-årige , der var kendt med PTSD, angst, hepatitis C, type 2-diabetes, brok og et mangeårigt misbrug, til en opfølgende samtale ved lægekonsulent hos . var aktuelt i substitutionsbehandling grundet forlænget QTc på hendes EKG-målinger, og hendes dosis af Metadon var derfor blevet nedsat til 90 mg dagligt samtidig med, at hendes dosis af Contalgin var blev øget til 90 mg dagligt. Under samtalen fortalte hun, at hun købte Metadon illegalt, og at hun tog 100 mg Metadon dagligt. Hun fortalte videre, at hun gerne ville have ordineret 100 mg Metadon fra lægekonsulenten, og at hun i så fald mente, at hun kunne undvære Contalgin. Lægekonsulenten besluttede, at der ikke aktuelt skulle ske ændringer i medicinen. Lægekonsulenten oplyste herefter om ulemperne ved en stor dosis Metadon, herunder om nedsat tandstatus grundet nedsat spytproduktion, og om at kroppen tilpasser sig hvilken som helst dosis grundet tolerance, hvorfor hun ikke kunne forvente bedring af smerter fra brok.

Det fremgår af klagen, at en tidligere behandler ved havde lovet at øge s dosis af Metadon til 100 mg efter tre EKG, som var normale, og at lægekonsulent ikke overholdt denne aftale.

Det fremgår videre af klagen, at er blevet behandlet med Metadon i 26 år, og at hun har et stort indeklemt brok, som Metadon tager smerterne imod.

Det fremgår af et journalnotat forud for klageperioden, at efter tre måneder med et normalt EKG ville kunne øges med 10 mg til i alt 100 mg Metadon.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at præparatet Metadon anvendes til behandling af stærke smerter. Metadon er et stærkt afhængighedsskabende medicinsk præparat med et stort potentiale for misbrug, hvorfor det er omfattet af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Det følger af denne vejledning, at læger ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler skal være særligt opmærksomme på, at der ved brug af de ordinerede midler kan fremkaldes eller vedligeholdes lægemiddelsafhængighed.

Det fremgår af vejledningens pkt. 2.2.1, at forud for enhver ordination skal lægen overveje den forventede effekt og risikoen for uønskede virkninger, især de kognitive bivirkninger og misbrugs- og afhængighedspotentialet. Særlig opmærksomhed skal udvises ved ordination til patienter, som har særlig risiko for bivirkninger, herunder patienter, der i forvejen behandles med afhængighedsskabende lægemidler. Der skal desuden udvises forsigtighed ved ordination til patienter, der har eller tidligere har haft et stof- eller medicinmisbrug, da de ofte vil være særligt udsatte for ny afhængighedsudvikling. Lægen skal desuden med regelmæssige mellemrum foretage en revurdering af indikationen, hvor der tages stilling til klinisk effekt, bivirkninger, samt tegn på afhængighed, toleransudvikling eller misbrug/skadeligt brug af lægemidlet.

Det fremgår desuden af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 10375 af 28. december 2016 til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin, pkt. 11.5.2, at for patienter i metadonbehandling bør risikoen for forlængelse af QTc intervallet overvejes. En forsinkelse af den ventrikulære repolarisation (som identificeres som QTc forlængelse ved EKG måling) kan fremprovokere hjertearytmier, der efter kort tid kan udløse hjertestop. QTc intervallet varierer afhængigt af hjertefrekvensen, alder og køn. Generelt anses et QTc interval >450 ms for mænd og >460 ms for kvinder som værende over normalniveauet. Et QTc interval >500 ms eller en ændring på ≥60 ms anses som værende sikkert forlænget. Ved metadonbehandling ses en dosisafhængig forlængelse af QT-intervallet.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere lægekonsulent for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det var relevant, at lægekonsulenten ikke øgede s dosis af Metadon, idet de foretagne EKG-målinger viste, at hun havde en tendens til forlænget overledning af hjertets elektriske system, hvilket kan være fatalt og resultere i hjertestop. Dertil kommer, at Metadon er kendt for at være QTc forlængende, og at havde oplyst, at hun supplerede med andre QTc forlængende præparater, hvorved risikoen for alvorlige rytmeforstyrrelser/ventrikelflimmer og hjertestop øges.
• at de foretagne målinger i QTc var henholdsvis 459, 525 og 466, hvorfor det med værdier, der nærmede sig 500 eller derover, ville være sundhedsfagligt uforsvarligt at øge s dosis af Metadon.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at lægekonsulent handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. juli 2020 hos .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

• § 5, stk. 2 om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler:

• Punkt 2.2.1 om individuel vurdering af fordele, ulemper og risikogrupper

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 10375 af 28. december 2016 til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin:

• Punkt 11.5.2 om hjerterytmeforstyrrelser