Indikation for ordination skal journalføres

Der gives kritik til:

• speciallæge i psykiatri (aut. ID ), for behandlingen og journalføringen i hans klinik, i perioden fra den 1. juni til den 11. oktober 2021.

Det betyder, at speciallæge i psykiatri ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af speciallæge i psykiatri i hans klinik, i perioden fra den 23. april til den 11. oktober 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog en tilstrækkelig og relevant behandling af speciallægen, herunder at receptudskrivelsen ikke foregik på relevant vis.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 23. april 2021 var 23-årige til konsultation ved speciallæge i psykiatri i hans klinik, idet var blevet henvist af sin praktiserende læge med henblik på opstart af medicin. startede med at være trist i august 2019. oplyste speciallægen, at hun aktuelt havde det meget godt, og at der kunne være kortere perioder med tristhed, ligesom hun ikke var dybt nedtrykt. Der var ingen angstsymptomer eller psykotiske symptomer. Speciallægen vurderede herefter, at havde en lettere depression, der ikke ville blive behandlet på nuværende tidspunkt. Hun blev herefter oplyst om, at hun kunne kontakte speciallægen når som helst inden for de næste seks måneder.

Den 1. juni 2021 var til konsultation ved speciallægen, hvor hun havde været opgivende og grådlabil i flere uger, og speciallægen vurderede herefter, at hun havde en moderat depression. Der blev herefter ordineret præparaterne Fluoxetin kapsel 20 mg og Olanzapin tablet 2,5 mg.

Den 8. og den 16. juni 2021 kontaktede speciallægen telefonisk , hvor hun angav ved den sidste telefoniske henvendelse, at hun havde det rigtigt godt.

Den 30. juni 2021 skrev en mail til speciallægen, hvori hun angav, at hun havde taget 5 kg på efter opstart af den medicinske behandling.

Den 5. juli 2020 ordinerede speciallægen præparatet Phenergan tablet 25 mg.

Den 17. og den 20. august 2021 blev der forsøgt opringning til med henblik på ny tid.

Den 11. oktober 2021 var der mailkorrespondance mellem og speciallægen. Speciallægen havde i den forbindelse ordineret Olanzapin, Zolpidem og Quetiapin med henblik på, at selv kunne vælge mellem præparaterne.

Det fremgår af klagen, at s problemstillinger ikke blev undersøgt yderligere af speciallægen, og at oplevede vægtøgning som følge af Olanzapin.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at præparatet Zolpidem er et benzodiazepinlignende middel og anvendes til behandling af kortvarig søvnløshed. Zolpidem er et stærkt afhængighedsskabende lægemiddel med et stort potentiale for misbrug, hvorfor det er omfattet af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Det fremgår af denne vejledning, at læger ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler skal være særligt opmærksomme på, at der ved brug af de ordinerede midler kan fremkaldes eller vedligeholdes lægemiddelafhængighed.

Det fremgår videre af vejledningens punkt 2.2.2, at der i udgangspunktet foretages revurdering af indikationen som omtalt i 2.2.1 ved hver receptfornyelse, som derfor skal foregå ved personligt fremmøde eller hjemmebesøg og ikke ved telefon- eller internet/e-mail-konsultation.

Det fremgår af klagen, at blev meget træt af Phenergan, og at hun på intet tidspunkt havde oplyst om søvnproblemer.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra speciallæge i psykiatri , at han ordinerede Phenergan med henblik på at afhjælpe med hendes søvnproblemer efter seponering af Olanzapin grundet s frygt for vægtøgning.

Det fremgår af medicinlisten, at der blev ordineret Phenergan og Zolpidem mod søvnløshed.

Det fremgår ikke af journalen, at oplyste om søvnproblemer.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Phernagan og Zolpidem anvendes mod søvnløshed. Zolpidem bør kun udskrives ved alvorlige søvnproblemer.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det er sædvanlig praksis, at de ordinerede medicinske præparater journalføres med navn, styrke, indikation og varighed, og det er ikke tilstrækkeligt alene at angive dette i medicinlisten. Det fremgår videre af pkt. 2.2.2 i den før omtalte vejledning, at dette er obligatorisk vedrørende ordination af Zolpidem. 

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og speciallæge i psykiatri om, hvorvidt oplyste om søvnproblemer.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet lægger herefter på det foreliggende til grund, at oplyste om søvnproblemer.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at ikke modtog en tilstrækkelig og relevant behandling af speciallægen, idet der ikke blev foretaget en almindelig systematisk gennemgang af depressive kerne- og ledsagesymptomer, og idet der ikke blev foretaget blodprøver eller legemlig undersøgelse, herunder målt vægt, taljeomfang eller BMI, i forbindelse med medicinordination. Endelig ordinerede speciallægen præparaterne Fluoxetin, Olanzapin og Quetiapin uden optagelse af elektrokardiogram. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at præparaterne Fluoxetin og Quetiapin er antidepressive præparater. Olanzapin er et antipsykotisk præparat. Det er ved Quetiapin og Olanzapin en kendt bivirkning, at præparaterne kan forårsage vægtstigning, hvorfor der anbefales regelmæssig måling af taljeomfang, vægt og BMI. Fluoxetin, Quetiapin og Olanzapin kan forårsage hjerterytmeforstyrrelse, hvorfor optagelse af elektrokardiogram sædvanlig vis anbefales. 

• at receptudskrivelsen den 11. oktober 2021 ikke foregik på relevant og sundhedsfaglig forsvarlig vis, idet speciallægen ordinerede tre forskellige præparater med henblik på, at selv kunne vælge mellem præparaterne, hvilket ikke er i overensstemmelse med sædvanlig praksis. Derudover blev præparaterne ordineret uden angivelse af indikation, indtagelsesmåde, interval, styrke, forventet virkning og mulige bivirkninger.
• at speciallægen som minimum burde have afholdt en personlig konsultation forud for medicinordinationen af den 11. oktober 2021, hvor den obligatoriske orientering og nødvendige forundersøgelse kunne foretages. Dertil kommer, at Zolpidem er et stærkt afhængighedsskabende lægemiddel, hvorefter det følger af Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, at ordination af bl.a. Zolpidem som udgangspunkt skal foregå ved personligt fremmøde, og ikke ved e-mailkonsultation.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i psykiatri handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 1. juni til den 11. oktober 2021 i hans klinik.

Disciplinærnævnet bemærker dog, at indikationen for ordination af antidepressiv medicin ikke er journalført. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, e og i, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling, indikation for undersøgelsen og behandling og ordination af lægemidler. Dette gælder hvis oplysningerne er relevante og nødvendige. Denne bekendtgørelse blev i klageperioden ændret ved bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021, som fastsætter samme krav i bekendtgørelsens § 15, nr. 2, 3 og 9.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri for hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen
• at patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten samt sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten
• at speciallægen ikke foretog en relevant og tilstrækkelig journalføring af behandlingen, idet han ikke journalførte indikation for ordinationen af antidepressiv medicin, hvorefter det ikke er muligt at vurdere, om behandlingen af med antidepressiv medicin var relevant henset til hendes tilstand. Videre idet speciallægen bl.a. ikke journalførte indikationen for at ordinere Phenergan og Zolpidem i selve journalen, men alene i medicinlisten.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i psykiatri handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 1. juni til den 11. oktober 2021 i hans klinik.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler:

• 2.2.1 om individuel vurdering af fordele, ulemper og risikogrupper
• 2.2.2 om ordination og receptfornyelse

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 15 om faglige og medicinske oplysninger