Manglende journalføring af implantatoperation

Der gives kritik til:

• privatpraktiserende tandlæge Jan Kerstein (aut.ID 05N8Y), Behandlingssted 1, for manglende journalføring den 24. februar 2021, og for utilstrækkeligt tilsyn med den anvendte medhjælp.

Der gives ikke kritik til:

• privatpraktiserende tandlæge Jan Kerstein (aut.ID 05N8Y), Behandlingssted 1, for behandlingen og for udarbejdelse af instruks for den anvendte medhjælp.
• klinisk tandtekniker Person1 (aut.ID ████), Behandlingssted 2, for behandlingen.

Det betyder, at tandlæge Jan Kerstein ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen og ved sit tilsyn med den anvendte medhjælp.

Det betyder videre, at tandlæge Jan Kerstein udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og ved sin udarbejdelse af instruks for den anvendte medhjælp.

Det betyder endeligt, at klinisk tandtekniker Person1 udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. Klagepunkt

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af klinisk tandtekniker Person1 hos Behandlingssted 2, i perioden fra den 8. august 2019 til den 11. maj 2022.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ████ ikke modtog relevant og tilstrækkelig protesebehandling i hhv. over- og underkæben, idet proteserne skulle tilpasses/justeres alt for mange gange.
• at klinisk tandtekniker Person1 handlede uden for sit virksomhedsområde, da han den 13. august 2021 udskiftede abutments til locators på de 4 implantater i overkæben, hvorfor han burde havde sagt fra over for denne del af behandlingen.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 8. august 2019 til den 11. maj 2022 modtog 61-årige ████ protesebehandling af klinisk tandtekniker Person1 hos Behandlingssted 2.

████ henvendte sig første gang på klinikken den 8. august 2019, idet hun var træt af sit underbid. Hun gav udtryk for, at hun ønskede alle tænder i overkæben fjernet og erstattet med en helprotese. Hun gav ligeledes udtryk for, at hun ønskede en implantatløsning. Klinisk tandtekniker Person1 informerede hende om, at hun skulle henvises til en tandlæge for denne vurdering, idet resttandsættet ikke fejlede noget. Tandlægen skulle derfor vurdere, om det ville være forsvarligt at fjerne de raske tænder, eller om der skulle findes en anden løsning.

████ blev henvist til tandlæge Jan Kerstein. Han vurderede den 13. august 2019, at alle tænder i overkæben kunne fjernes. Han måtte dog afvente opheling efter tandudtrækningerne, før han kunne tage stilling til, om det også ville være relevant at indsætte implantater.

Det blev aftalt, at klinisk tandtekniker Person1 i første omgang skulle fremstille en immediatprotese til overkæben. Denne var færdig og klar til aflevering den 11. december 2019. Herefter blev ████ flere gange set til kontrol/eftersyn af protesen.

Den 18. december 2019 blev det aftalt, at der også skulle fremstilles en protese til underkæben. Denne skulle fremstilles som en partiel protese (delprotese). Protesen var færdig og klar til aflevering den 4. marts 2020.

████ havde i mellemtiden skiftet mening med hensyn til implantatbehandling i overkæben. Hun havde hørt, at der var stor risiko for, at implantaterne ville falde ud, og hun var derfor ikke længere interesseret i behandlingen. Klinisk tandtekniker Person1 informerede hende om, at overkæbeprotesen ikke ville komme til at fungere uden implantater. ████ gav imidlertid udtryk for, at hun bare gerne ville have et kosmetisk tilfredsstillende resultat.

Klinisk tandtekniker Person1 gik herefter i gang med at fremstille de endelige proteser. Han informerede i den forbindelse ████ om, at hun skulle være forberedt på, at de aldrig ville komme til at sidde fast på samme måde som naturlige tænder, og at det ville komme til at kræve tilvænning med nye proteser. De endelige proteser var herefter klar til aflevering den 29. april 2020.

Den 10. februar 2021 var ████ igen i kontakt med klinisk tandtekniker Person1. Hun kunne trods adskillige forsøg med tilpasninger/justeringer ikke få overkæbeprotesen til at fungere, hvorfor hun var gået tilbage til tanken om implantater. Den 24. februar 2021 fik ████ således isat 4 implantater hos sin tandlæge.

Den 6. august 2021 blev det aftalt, at klinisk tandtekniker Person1 skulle fremstille en ny overkæbeprotese til ████. Protesen skulle formes som en hestesko uden gane, idet de med den gamle protese havde erfaret, at ganen blev for tyk, når der skulle være plads til matricer. 

Den 13. august 2021 blev ████ igen set på klinikken, hvor hun bl.a. fik udskiftet abutments til locators på de 4 implantater i overkæben. Klinisk tandtekniker Person1 hørte imidlertid en knæklyd fra kæben, da han forsøgte at stramme abutmentet 4+. ████ blev derfor henvist til tandlægen, som efterfølgende kunne konstatere, at knoglen omkring implantatet var knækket. Implantatet 4+ blev derefter fjernet, og ████ blev i den forbindelse informeret om, at der senere kunne isættes et nyt implantat længere bagud, såfremt det blev nødvendigt.

████ har til sagen anført, at hun gennem hele forløbet har modtaget utilstrækkelig behandling. Hun påpeger, at proteserne – trods adskillige forsøg med tilpasninger/justeringer - aldrig har passet.

Begrundelse

Disciplinærnævnet behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere klinisk tandtekniker Person1 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at ████ modtog relevant og tilstrækkelig protesebehandling i både over- og underkæben. Hun blev flere gange informeret omkring brug af protese, tilvænning og knoglesvind efter tandudtræk, samt at det kunne være vanskeligt at få overkæbeprotesen til at sidde fast. Hun blev også informeret om, at overkæbeprotesen ikke ville komme til at fungere uden implantater, og hun endte derfor med at gå tilbage til den oprindelige plan om indsættelse af implantater i overkæben.
• at det ved syn og skøn den 24. maj 2023 blev vurderet, at overkæbeprotesen generelt sidder godt. Protesen slutter ikke længere helt tæt til gummen regio 6,5,4,3+ (højre side af overkæben), idet der i mellemtiden er sket et svind af gummen, og protesten ikke er blevet tilrettet for nylig. Derudover har ████ kun 1 implantat tilbage i denne side (til at skabe stabilitet), hvorfor protesen vipper/giver sig en smule, når hun bidder sammen.
• at det ved syn og skøn den 24. maj 2023 ligeledes blev vurderet, at delprotesen i underkæben har en god pasform. Bøjlerne er blevet en smule løse, hvilket er meget normalt ved daglig brug. Dette kan løses ved at opsøge en klinisk tandtekniker, der kan stramme bøjlerne.
• at det er helt normalt, at der ved behandling med immediatproteser (proteser, der indsættes direkte efter tandudtrækning) er behov for flere tilpasninger/justeringer. Når de naturlige tænder fjernes, vil der løbende ske et svind i gummen. Dette skyldes, at det er tandrødderne, der holder på knoglen. Svindet vil derfor fortsætte resten af livet, når først tænderne er fjernet. De første 6-12 måneder vil svindet være stort, men derefter vil det løbende blive mindre.

Det er også normalt at foretage beslibning/afslastning af en protese, hvis denne forårsager ømhed på gummen.

• at ømhed på gummerne er en forventelig komplikation ved protesebehandling. Dette betyder ikke, at proteserne er fremstillet på utilstrækkelig vis.
• at det ikke giver anledning til kritik, at klinisk tandtekniker Person1 foretog behandling, der ligger uden for hans virksomhedsområde. Dette skete efter aftale med tandlæge Jan Kerstein, og klinisk tandtekniker Person1 var på relevant og tilstrækkelig vis blevet instrueret i at udskifte abutments til locators på implantater. Hertil kommer, at udskiftningen først skete efter godkendelse fra tandlæge Jan Kerstein.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at klinisk tandtekniker Person1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ i perioden fra den 8. august 2019 til den 11. maj 2022 hos Behandlingssted 2.

2. klagepunkt

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af privatpraktiserende tandlæge Jan Kerstein hos Behandlingssted 1, den 24. februar 2021

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ████ ikke modtog relevant og tilstrækkelig implantatbehandling i overkæben, idet et af implantaterne gik løst og måtte fjernes efter kort tid.
• at tandlæge Jan Kerstein var ansvarlig for al behandling vedrørende implantaterne, hvorfor han burde havde udarbejdet instruks og ført tilsyn med den anvendte medhjælp.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 24. februar 2021 modtog 61-årige ████ implantatbehandling af tandlæge Jan Kerstein hos Behandlingssted 1.

████ var i august 2019 blevet henvist til behandling hos tandlæge Jan Kerstein, idet hun ønskede alle resttænder i overkæben fjernet med henblik på efterfølgende behandling med en helprotese. Hun gav i den forbindelse udtryk for, at hun ønskede en implantatløsning, hvortil tandlæge Jan Kerstein svarede, at de måtte se på mulighederne, når der var opnået fuld heling efter tandudtrækningerne.

Der foreligger to røntgenbilleder af 24. februar 2021, hvoraf fremgår, at ████ på denne dato fik isat 4 implantater i overkæben. Det ene røntgenbillede er optaget før operationen, mens det andet er optaget efter. Der foreligger ingen journalnotater fra tandlæge Jan Kerstein i perioden fra den 13. maj 2020 til den 30. marts 2021, og der findes i journalen således hverken røntgenbeskrivelser eller operationsbeskrivelser fra den 24. februar 2021.

Tandlæge Jan Kerstein har den 2. juni 2023 i forbindelse med partshøring over den manglende journalføring fremsendt et dokument med titlen ”Kirurgisk journal”. Dokumentet er dateret den 24. februar 2021 og indeholder en nøje beskrivelse af en implantatoperation. Tandlæge Jan Kerstein har i sit partshøringssvar anført, at det er en fejl fra hans side, at journalnotatet fra den 24. februar 2021 ikke indgår i selve journalen, men alene er lagt ind som et dokument.

Det fremgår af klagen, at det ene implantat knækkede efter kort tid og måtte fjernes. ████ mener derfor ikke, at behandlingen har været god nok.

Det er noteret i journalen den 9. september 2021, at knoglen omkring implantatet 2+ var knækket i forbindelse med, at klinisk tandtekniker Person1 havde forsøgt at stramme abutmentet.

Begrundelse

Disciplinærnævnet henviser til ovenstående afsnit vedrørende autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed og vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

I forhold til praktiserende tandlæger træffer disciplinærnævnet desuden afgørelse om, hvorvidt der skal ske hel eller delvist tilbagebetaling af honoraret. Nævnet kan også træffe afgørelse om, at der skal ske omgørelse af arbejdet eller betaling for omgørelse. Det følger af klage- og erstatningslovens § 3, stk. 2. Disciplinærnævnet kan alene tage stilling til honorarværdigheden af det påklagede tandlægearbejde, såfremt behandlingen har været under normen for almindelig anerkendt faglig standard. Stillingtagen til honorarværdighed omfatter kun klagepunkter vedrørende behandling og ikke klagepunkter vedrørende journalføring eller indhentelse af informeret samtykke, uanset om der udtales kritik.

Disciplinærnævnet har til brug for sagen indhentet røntgenbilleder.

Disciplinærnævnet vurderer, at der samlet set ikke er grundlag for at kritisere tandlæge Jan Kerstein for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det ikke på baggrund af det foreliggende materiale er muligt at vurdere selve implantatindsættelsen, idet journalen ikke indeholder notater fra indsættelsesdagen den 24. februar 2021. Disciplinærnævnet bemærker, at det fremsendte dokument fra tandlæge Jan Kerstein med titlen ”Kirurgisk journal” ikke kan lægges til grund ved vurderingen. Disciplinærnævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at vi den 24. januar 2023 var i telefonisk kontakt med personale på tandlæge Jan Kersteins klinik, hvor vi specifikt efterspurgte journalmateriale fra den 24. februar 2021. Vi fik ved denne kontakt bekræftet, at klinikken allerede havde fremsendt al materiale på ████. Alternativt skulle tandlæge Jan Kerstein selv ringe tilbage, hvilket han aldrig gjorde.

Herudover er der med det fremsendte dokument med titlen ”Kirurgisk journal” tale om et redigérbart dokument, som først er fremsendt den 2. juni 2023 i forbindelse med partshøring over manglende journalføring. Det er således ikke muligt at påvise, hvornår dette dokument reelt er skrevet, uanset om det er dateret den 24. februar 2021. 

• at der imidlertid findes journalmateriale fra både før og efter implantatindsættelsen, hvorfor det er muligt at vurdere de overvejelser, der har ligget til grund for behandlingsplanen. Ud fra foreliggende journalmateriale samt besigtigelsesrapporten er det ligeledes muligt at vurdere behandlingsresultatet.
• at ████ længe havde været utilfreds med sit underbid, hvorfor hun forud for den påklagede behandling havde henvendt sig hos en specialtandlæge i ortodonti med henblik på ortodontisk behandling og bidhævning. Specialtandlægen havde imidlertid vurderet, at denne behandling ikke kunne lade sig gøre. ████ var derfor blev henvist til klinisk tandtekniker for protesebehandling, og derved kom implantatbehandlingen til at indgå i den samlede løsning.
• at der blandt det foreliggende journalmateriale findes et panoramarøntgenbillede fra den 13. august 2019, hvoraf det fremgår, at kæbehulen i venstre side havde bredt sig ud i kæbeknoglen. Der var risiko for, at dette kunne medføre problemer ved implantatindsættelsen, men det ændrer ikke på, at det var relevant at forsøge med indsættelse af 4 implantater i overkæben. Disse blev placeret med 2 implantater på hver side af midtlinjen, som en overkæbeprotese efterfølgende skulle hægtes op på via et locator-system (med udskiftelige matricer i protesen).
• at det pågældende panoramarøntgenbillede fra den 13. august 2019 ligeledes viser, at det var relevant at fjerne tænderne 6-, 2- , 1-, -1, -2, -6, idet der var et stort knogletab på disse, og at 6-6 var meget vanskelige at holde rene, fordi der var knogletab mellem rødderne. Herudover ses der på røntgenbilledet også et stort knogletab på overkæbens tænder som følge af parodontitis (tandkødsbetændelse, der har spredt sig til de dybereliggende væv, dvs. ned omkring tandens rod).
• at ████ i flere år forud for implantatindsættelsen var blevet behandlet regelmæssigt for parodontitis med både udvidet tandrens og tandrodsrens samt instruktion. Det fremgår af journalen fra anden tandlæge, at der ved journaloptagelse hhv. den 21. september 2020 og 8. februar 2021 (dvs. kort tid før implantatindsættelsen den 24. februar 2021) ikke var tandkødslommer på over 4mm, og at ████ var stoppet med at ryge. Der blev på dette tidspunkt ikke diagnosticeret parodontitis, men der blev konstateret tandkødsbetændelse og en god mundhygiejne. Der synes med andre ord at være kontrol over parodontitis-situationen, og det var på denne baggrund en god behandlingsplan med implantatindsættelse og efterfølgende behandling med protetik.
• at tandlæge Jan Kerstein herefter udarbejdede en behandlingsplan og foretog den del af behandlingen, der omhandlede implantater. ████ mistede efterfølgende det ene implantat, idet knoglen utilsigtet var knækket under behandling hos klinisk tandtekniker Person1. Tandlæge Jan Kerstein forsøgte på relevant vis at indsætte et nyt implantat på anden lokalisation i samme side, men dette implantat helede ikke ordentligt ind og måtte fjernes den 29. marts 2022.
• at knogletabet omkring implantaterne først blev konstateret hos anden tandlæge den 4. maj 2022, hvor ████ henvendte sig specifikt for kontrol af implantaterne. Det er i den forbindelse noteret, at ████ ikke ønskede behandling for knogletab, selvom hun blev informeret om, at denne tilstand på sigt kunne føre til tab af implantaterne. Den nødvendige behandling med dyb rensning omkring implantaterne blev derfor ikke foretaget.
• at der ifølge besigtigelsesrapporten af 17. januar 2023 intet er at bemærke ved de tre implantater. Der er ved besigtigelsen ikke fundet fordybede tandkødslommer (dette ville have været et tegn på aktiv parodontitis omkring implantaterne - også kaldt periimplantitis), og der er heller ikke fundet løsning af implantaterne.

Det er noteret i besigtigelsesrapporten, at protesen ikke kan løsnes ved den besigtigende tandlæges almindelige bevægelse af læber og kinder mv. I den side, hvor der kun sidder ét implantat, løsnes protesen dog lidt lettere ved aftagning end i den side, hvor der sidder to. Matricen i den førstnævnte side synes en smule ”slap”. Der er konstateret gode bidforhold og meget god kosmetik på proteserne. Der er imidlertid diagnosticeret alvorlig parodontitis med dybe tandkødslommer på de resterende tænder i underkæben (5-, 4-, 3-, -3, -4, -5) samt svamp under protesen og udtalt mundtørhed.

• at behandling af underbid generelt er en vanskelig opgave, når patienten har nået en vis alder. Dette skyldes, at der ofte kan opstå store komplikationer i forbindelse med behandlingen, og at behandlingen i de fleste tilfælde vil lykkes bedst, hvis den understøttes af ortodontisk behandling. Sidstnævnte var imidlertid ikke en mulighed i denne situation, hvorfor der måtte overvejes en anden behandlingstype. Løsningen blev behandling med implantater, som der senere skulle hægtes en protese på. En behandling som i de fleste tilfælde kan blive vellykket. Dette kræver dog, - som ved al implantatbehandling - at mundhygiejnen er sufficient, og at der hyppigt udføres tandrens/tandrodsrens og kontrol af den parodontale tilstand. Specielt hvis der har været parodontitis før.

Det fremgår af journalmaterialet, at der både i tiden inden og i den nære tid efter implantatindsættelsen syntes ”at være styr på” sygdomsaktiviteten, forstået på den måde, at den aktive parodontitis kunne holdes nede. Det er imidlertid en vigtig del af hele den profylaktiske indsats, at ████ bliver diagnosticeret og behandlet for mundtørhed, idet denne tilstand har en overordentlig stor effekt på både caries og udvikling af parodontitis. Ifølge journalen fra anden tandlæge skete dette ved ████s besøg på klinikken den 21. juni 2021. Ved besigtigelsen den 17. januar 2023 blev der igen diagnosticeret udtalt mundtørhed. Problemet med mundtørhed er altså ikke løst, og det kan have haft en ikke ubetydelig effekt på den ”opblussen” af parodontitis, som er sket siden implantatindsættelsen den 24. februar 2021.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det ved implantatindsættelse (med det formål at skulle holde en overkæbeprotese) generelt altid vil være at foretrække at kunne isætte 4 implantater – ”ét i hvert hjørne” – af hensyn til fastholdelse af protesen. Det er imidlertid ikke altid muligt - dels af anatomiske grunde, dels på grund af knoglens beskaffenhed - at opnå den mest hensigtsmæssige fordeling og placering af implantaterne. I disse tilfælde kan det derfor blive nødvendigt at acceptere, at der kun isættes tre implantater, hvilket også kan blive en god og acceptabel løsning.

• at det forhold, at ████ efterfølgende mistede det ene implantat, og at det nye implantat, der blev indsat som erstatning for dette, heller ikke kom til at fungere, ikke kan tilskrives, at tandlæge Jan Kerstein handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at en løsning med implantater og en locator/matrice-oppebåren protese generelt vil kræve, at matricerne hyppigt bliver kontrolleret, og at de fra tid til anden bliver skiftet. Dette må patienten indstille sig på, ligesom man som protesebærer må indstille sig på, at alle proteser skal rebaseres med jævne mellemrum, idet proteseunderlaget (gummen) vil svinde med tiden, men også særligt efter tandudtrækning og vægttab.

• at tandlæge Jan Kerstein handlede på relevant og tilstrækkelig vis, da han udarbejdede en instruks for medhjælpen. Det er således disciplinærnævnets vurdering, at tandlæge Jan Kerstein gjorde tilstrækkeligt for at sikret sig, at medhjælpen var kvalificeret til at udføre opgaven.

Det er imidlertid disciplinærnævnets vurdering, at der ikke blev fulgt tilstrækkeligt op på den udførte implantatbehandling, og at denne kontrol ikke kunne overlades til medhjælpen.

Implantatbehandling er en omfangsrig og krævende behandling for både behandler og patient. Dette medfører, at der skal gives grundig information forud for behandlingen, og at der skal journalføres grundig beskrivelse og samtykke til den forslåede behandling. Det medfører imidlertid også, at der efterfølgende skal foretages kontroller af de udførte behandlinger, og at der skal optages røntgenbilleder til understøttelse af kontrollerne. Det fremgår ikke af journalen fra tandlæge Jan Kerstein, at sådanne kontroller blev foretaget, ej heller af journalen fra medhjælpen. Det er disciplinærnævnets vurdering, at sådanne vigtige kontroller ikke kan uddelegeres til medhjælp.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at tandlæge Jan Kerstein handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ i perioden fra den 13. august 2019 til den 29. marts 2022 hos Behandlingssted 1.

Tandlæge Jan Kerstein handlede ligeledes i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udarbejdelse af instruks for den anvendte medhjælp.

Disciplinærnævnet finder imidlertid, at tandlæge Jan Kerstein handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sit tilsyn med den anvendte medhjælp.

Disciplinærnævnet bemærker, at der ikke er taget stilling til honorarværdigheden af det påklagede tandlægearbejde, idet der ikke er udtalt kritik for behandlingen.

Disciplinærnævnet har ved gennemgang af journalmaterialet konstateret, at det ikke på baggrund af det foreliggende materiale er muligt at vurdere selve implantatindsættelsen, idet journalen ikke indeholder notater fra indsættelsesdagen den 24. februar 2021.

Der foreligger således hverken røntgenbeskrivelser eller operationsbeskrivelser fra den 24. februar 2021.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Det følger af autorisationslovens § 21, stk. 1, at tandlæger skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Tandlæger skal herefter føre journal over deres virksomhed i henhold til den på behandlingstidspunktet gældende journalføringsbekendtgørelses § 5, stk. 1.

Den dagældende journalføringsbekendtgørelse opstiller i § 10 en række krav til, hvad patientjournalen skal indeholde. Denne suppleres af vejledning nr. 9447 af 18. juni 2018 om tandlægers journalføring, der har til formål at uddybe og præcisere indholdet af journalføringsbekendtgørelsen. Vejledningen er udtryk for, hvilke krav der stilles til tandlægers journalføring, for at denne er i overensstemmelse med autorisationslovens og bekendtgørelsens bestemmelser om journalføring og journalens indhold.

Det fremgår af vejledningens pkt. 3.5., at røntgenoptagelser, kliniske fotos, diverse bilag og modeller mv. skal journalføres med dato. Der skal anføres indikation for optagelse af røntgenbilleder, og billederne skal i kontinuationen beskrives og forsynes med diagnoser, også når røntgenoptagelsen viser sunde forhold.

Det fremgår herefter af vejledningens pkt. 3.6, at journalen skal gengive den gennemførte profylakse, behandling og evt. opfølgende kontrolforløb med forventede tidsintervaller.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere tandlæge Jan Kerstein for hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at tandlæge Jan Kerstein optog et røntgenbillede både før og efter operationen den 24. februar 2021, og at ingen af disse er beskrevet i journalen.
• at der heller ikke foreligger en operationsbeskrivelse fra den pågældende dag.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at tandlæge Jan Kerstein handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████ den 24. februar 2021 hos Behandlingssted 1.

3. klagepunkt

Der er klaget over, at klinisk tandtekniker Person1 ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af ████ hos Behandlingssted 2, den 2. maj 2022.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det blev noteret i journalen, at ████ er meget udadreagerende, hvilket ikke er korrekt.

Sagsfremstilling

████ har ved en telefonsamtale den 2. august 2022 oplyst, at hun også ønsker at klage over journalføringen, idet klinisk tandtekniker Person1 den 2. maj 2022 har noteret i journalen, at hun er meget udadreagerende. ████ påpeger, at dette ikke er korrekt.

Det fremgår af journalen, at det pågældende notat er skrevet på baggrund af en samtale med tandlæge Jan Kerstein, som netop har oplyst, at ████ er meget udadreagerende.

Begrundelse

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Det følger af autorisationslovens § 21, stk. 1, at kliniske tandteknikere skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Kliniske tandteknikere skal herefter føre journal over deres virksomhed i henhold til den på behandlingstidspunktet gældende journalføringsbekendtgørelses § 5, stk. 1.

Journalføringsbekendtgørelsen opstiller i § 11 de overordnede rammer for, hvad patientjournalen skal indeholde. Patientjournalen skal således indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling.

Det følger herefter af § 13, at det er op til den behandlende sundhedsperson at vurdere, om en oplysning må anses for at være nødvendig, jf. § 11. Denne vurdering skal tage udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det er med andre ord op til den kliniske tandtekniker at vurdere, hvilke oplysninger han/hun finder nødvendige at journalføre.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere klinisk tandtekniker Person1 for hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der ikke er grundlag for at tilsidesætte den vurdering, der, på baggrund af de oplysninger han havde på daværende tidspunkt, blev foretaget af klinisk tandtekniker Person1, og hvorefter han fandt det nødvendigt at journalføre oplysninger fra tandlæge Jan Kerstein.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at klinisk tandtekniker Person1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████ den 2. maj 2022 hos Behandlingssted 2.

Offentliggørelse

Disciplinærnævnet har inden for de sidste 5 år tildelt kritik til tandlæge Jan Kerstein i sine afgørelser af 17. februar 2021, 5. oktober 2021 og 22. november 2021.

Denne afgørelse vil derfor blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID for så vidt angår til tandlæge Jan Kerstein. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 3, i bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Disciplinærnævnets afgørelser af 17. februar 2021, 5. oktober 2021 og 22. november 2021 er også omfattet af offentliggørelsesordningen. Da disse allerede er offentliggjort, offentliggøres de ikke igen. Dette følger af § 9, stk. 2 i bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 2, om omgørelse og tilbagebetaling af privatpraktiserende tandlægers arbejde
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen)

• 5 om journalføringspligt og -ansvar
• 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• 5 om journalføringspligt og -ansvar
• 11 om journalens indhold
• 13 om journalens indhold

Vejledning nr. 9447 af 18. juni 2018 om tandlægers journalføring:

• 3.5. om røntgenoptagelser mv.
• 3.6. om behandlinger, kontrol, hen- og tilbagevisninger og andre oplysninger

Bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp

• 1 om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed
• 3 om instruktion og tilsyn i forbindelse med delegation

Bekendtgørelse nr. 352 af 16. maj 2021 om afgrænsning af kliniske tandteknikeres virksomhedsområde

• 3 om ansvarsfordeling i forbindelse med behandling, der foretages i fællesskab med en tandlæge.

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år
• 9, stk. 2 om tidligere offentliggjorte afgørelser