Kritisabel implantatbehandling og journalføring

Der gives kritik til:

• privatpraktiserende tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen (aut.ID 07BV5), ████, for behandlingen og manglende journalføring i perioden fra den oktober 2018 til den 6. oktober 2020.

Der gives ikke kritik til:

• tandplejer P1, ████, for behandlingen.

Det betyder, at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af privatpraktiserende tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen på ████, i perioden fra den 16. oktober 2018 til den 6. oktober 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen satte én stor krone på tænderne 4+ og 5+.
• at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen brugte to abutments pr. implantat.
• at implantatbehandlingen regio +6 ikke blev udført korrekt.
• at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen sleb for meget på kronen regio 5-.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 16. marts 2018 til den 6. oktober 2020 modtog 64-årige ████ behandling af privatpraktiserende tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen på ████. ████ var blevet henvist af egen tandlæge med henblik på implantatbehandling.

Den 16. oktober 2018 blev ████ undersøgt af tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen. Tandlægen præsenterede hende for en behandling med 4-6 implantater. Af journalen fremgår det, at ████ ønskede 6 implantater svarende til tænderne 5-, 5+, 4+, +5, +6 og -6.

I behandlingsperioden lavede tandlægen implantatoperationer regio 3+, 4+, +4, +5, +6, 4- og 5-. Herudover isatte hun abutments, foretog cementering af plastkroner, tog aftryk til implantatbro fra 5- til 4-, cementerede metalkeramikkroner, lavede knogleopbygning regio +6 og foretog løbende kontrol og diagnosticering af ████s behandling. 

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed, og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1 og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har til brug for sagen indhentet røntgenbilleder fra klageperioden og den efterfølgende periode.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen, at der muligvis blev slebet på kronen 5-, således at noget metal blev synligt, men at hun tilbød ████ at rette på dette.

Det fremgår af et partshøringssvar fra ████, at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen ikke tilbød at rette hullet i kronen, men at hun derimod ignorerede det.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra ████ og tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen om, hvorvidt tandlægen tilbød at rette hullet i kronen 5-.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen ikke tilbød ████ at rette hullet i kronen 5-.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen for den udførte implantatbehandling regio +6.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at ████ ikke modtog relevant og tilstrækkelig implantatbehandling regio +6. Hun fik den 11. december 2018 indsat et Ø=4,5 mm implantat med en længde på 10 mm, og der blev i den forbindelse foretaget knogleopbygning og påsat en membran og et healingabument på implantatet. Der ses på et røntgenbillede optaget efter implantatoperationen meget tynd kæbeknogle med indsat knoglemateriale omkring implantatet i kæbehulen. Der var ikke meget kæbeknogle at indsætte implantatet i, hvorfor tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen opbyggede med knoglemateriale på ca. 2/3 af implantatets længde.   
• at det på baggrund af de foreliggende røntgenoptagelser vurderes, at der var for lidt knogle regio +6 til at indsætte implantatet, og at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen trods knogleopbygning ikke formåede at opbygge knogle i hele implantatets længde, men derimod kun på 2/3 af længden.
• at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen - henset til den begrænsede mængde knogle og kvaliteten heraf - burde have lukket implantatet inde og afventet knogleopheling (6-8 måneder), før hun foretog sig yderligere. Hvis det ved efterfølgende røntgenkontrol kunne konstateres, at der var opnået tilstrækkelig knogletilhæftning, ville det herefter have været relevant at åbne til implantatet og påsætte et abutment. Denne fremgangsmåde ville have forbedret prognosen for implantatbehandlingen i væsentlig grad.
• at implantatet regio +6 efterfølgende måtte fjernes på grund af smerter, og at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen i den forbindelse kunne skrue implantatet ud alene ved hjælp af abutmentet. Dette indikerer, at der ikke var opnået tilstrækkelig knogletilhæftning. Tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen tjekkede herefter for mulig perforation til kæbehulen, hvilket imidlertid ikke kunne konstateres.

Disciplinærnævnet vurderer samtidig, at der ikke er grundlag for at kritisere tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen for den resterende del af behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at ████ den 23. oktober 2018 fik monteret en bro på implantaterne 5+ og 4+. En bro kan erstattet én eller flere manglende tænder, uanset om denne støtter på patientens egen, naturlige tænder (en tandbro) eller på implantater (en implantatbro). Det ses på de medsendte røntgenbilleder, at implantaterne havde en passende længde og retning regio 5+ og 4+. Det ses ligeledes på røntgenbillederne, at særligt kronen på 5+ var meget stor i udstrækning. Dette var for at sikre, at der var god kontakt til kronen på 6+.
• at det i den pågældende situation forbedrede prognosen for behandlingen, at implantaterne blev koblet sammen med en implantatbro frem for flere separate implantatkroner. Det var derfor relevant, at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen valgte en broløsning frem for to separate implantatkroner på hhv. 5+ og 4+.
• at ████ fik indsat i alt 8 implantater, som alle blev udført efter ”one-stage”-metoden. Det betyder, at der alene blev foretaget én operation pr. implantat, og at der straks efter indsættelse af implantatet blev monteret et abutment (implantatet er forsynet med en indvendig skruegang, hvori abutmentet kan fastgøres).
  
  Disciplinærnævnet kan oplyse, at abutmentet kan være en simpel skrue, der alene har til formål at dække implantatet i ophelingsperioden (healingabutment), eller en skrue, der kan danne basis for en midlertidig tand, indtil der er fremstillet en endelig kroneløsning. Når der efter 2-4 måneder er opnået knogletilhæftning (implantatet er groet fast i kæben), kan der fremstilles individuelle implantatkroner, hvor abutmentet er integreret i kroneløsningen.

• at der for så vidt angår implantaterne regio 5-, 4- og +6 blev påsat healingabutments, mens der på de øvrige 5 implantater (regio 5+, 4+, +4, +5 og -6) blev påsat abutments til påmontering af midlertidige kroner. Det var herefter korrekt, at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen brugte to abutments pr. implantat, når hun havde valgt at indsætte implantaterne ved ”one-stage”-metoden.
• at det fremgår af journalnotatet fra den 26. september 2018, at broen 6,5- var alt for høj, hvorfor der blev lavet en ny sammenbidsregistrering og broen blev sendt retur til tekniker. Det er ikke noteret, hvornår broen blev påmonteret igen, og heller ikke, at der i den forbindelse blev korrigeret i sammenbiddet på kronen 5-. Tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen har i sin udtalelse til sagen ikke afvist, at der blev slebet på kronen 5-. På baggrund af ovenstående bevisafvejning lægges det dog til grund, at hun tilbød at rette hullet i kronen.
  
  Disciplinærnævnet kan i den forbindelse oplyse, at beslibningen af 5- var uden betydning for kronens holdbarhed. Man kan sagtens fremstille en krone, hvor der på tyggefladen er synligt metal. Dette kan skyldes, at der alene er blevet påbrændt et tyndt lag porcelæn uden på metallet, eller at det underliggende abutment har stor højde. Det synlige metal ændrer dog ikke noget i forhold til kronens holdbarhed, idet metallet er mere holdbart end det porcelæn, der er brændt uden på.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ i perioden fra den 11. december 2018 til den 10. december 2019 på ████.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af tandplejer P1 på ████, den 16. oktober 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at tandplejer P1 ikke diagnosticerede hende relevant.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 16. oktober 2020 modtog 64-årige ████ behandling af tandplejer P1 på ████. ████ fik på denne dato foretaget en almindelig tandrensning samt en tandrodsrensning ved tænderne 7+ og 6+. Tandplejer P1 kunne i den forbindelse konstatere, at der var caries i tænderne 1+ og -5.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet henviser til ovenstående afsnit vedrørende autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed og vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Det fremgår af klagen, at tandplejer P1 ved konsultationen den 16. oktober 2020 informerede ████ om, at der var caries i alle tænder, men at hendes nye tandlæge efterfølgende kunne konstatere, at der alene var caries i én tand.

Det fremgår af journalen, at der i forbindelse med tandrensningen blev diagnosticeret caries i tænderne 1+ og -5.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at der i forbindelse med tandrensningen blev diagnosticeret caries i flere tænder end 1+ og -5.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere tandplejer P1 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der ved behandlingen af ████ den 16. oktober 2020 hverken blev foretaget en statusundersøgelse eller en fokuseret undersøgelse, men derimod kun en almindelig tandrensning samt en tandrodsrensning ved tænderne 7+ og 6+. Tandplejer P1 kunne i den forbindelse konstatere, at der var caries i tænderne 1+ og -5.
• at der ved den pågældende konsultation ikke blev foretaget en egentlig undersøgelse, hvorfor cariessituationen heller ikke blev undersøgt nærmere. Det er dog stadig muligt i forbindelse med en tandrensning at finde muligt cariesangreb i 2 tænder, og når der så efterfølgende laves en fuldstændig diagnostisk undersøgelse at vurdere, at det ene cariesangreb kan observeres, da dette er så lille, at man ved forebyggelse og korrekt rensning kan standse angrebet uden invasiv behandling (i form af udboring og plastfyldning).  
• at tandplejer P1 således foretog korrekt diagnosticering af caries i forbindelse med tandrensningen. Da der på dette tidspunkt hverken blev foretaget en statusundersøgelse eller en fokuseret undersøgelse, blev ████s behandlingsbehov ikke vurderet af tandplejer P1.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at tandplejer P1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ den 16. oktober 2020 på ████.

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at privatpraktiserende tandlæge Anhahid Kanstrup-Pedersen ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for behandlingen af ████ på ████, i perioden fra den 16. oktober 2018 til den 6. oktober 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at tandlæge Anhahid Kanstrup-Pedersen ikke informerede hende tilstrækkeligt om, hvilke tænder der skulle erstattes med implantater og kroner.

SAGSFREMSTILLING

I perioden fra den 16. marts 2018 til den 6. oktober 2020 modtog 64-årige ████ behandling af privatpraktiserende tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen på ████.

Den 16. oktober 2018 blev ████ undersøgt af tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen. Tandlægen præsenterede hende for en behandling med 4-6 implantater. Af journalen fremgår det, at ████ ønskede 6 implantater svarende til tænderne 5+, 4+, +5, +6, 5- og -6.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Det fremgår af klagen, at ████ ikke blev informeret tilstrækkeligt om, hvilke tænder der skulle behandles.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen, at hun afviser, at ████ ikke blev informeret. Hun anfører i den forbindelse, at der forelå en klar aftale om, hvad der skulle ske.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra ████ og tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen om, hvorvidt ████ blev informeret tilstrækkeligt om, hvilke tænder der skulle behandles.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at ████ ikke blev informeret tilstrækkeligt om, hvilke tænder der skulle behandles.  

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen handlede i overensstemmelse med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen af ████ i perioden fra den 16. oktober 2018 til den 6. oktober 2020 på ████.

Disciplinærnævnet bemærker dog, at det ikke er journalført, hvilke informationer ████ fik både forud og undervejs i behandlingsforløbet.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Det følger af autorisationslovens § 21, stk. 1, at tandlæger skal føre patientjournaler over deres virksomhed.

Tandlæger skal herefter føre journal over deres virksomhed i henhold til den på behandlingstidspunktet gældende journalføringsbekendtgørelses § 5, stk. 1.

Den dagældende journalføringsbekendtgørelse opstiller i § 10 en række krav til, hvad patientjournalen skal indeholde. Denne suppleres af vejledning nr. 9447 af 18. juni 2018 om tandlægers journalføring, der har til formål at uddybe og præcisere indholdet af journalføringsbekendtgørelsen. Vejledningen er udtryk for, hvilke krav der stilles til tandlægers journalføring, for at denne er i overensstemmelse med autorisationslovens og bekendtgørelsens bestemmelser om journalføring og journalens indhold.

Det fremgår af vejledningens pkt. 4.1. om information og samtykke, at det skal fremgå af journalen, hvilken information der er givet til patienten, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen burde have journalført, hvilke informationer der blev givet både forud og undervejs i behandlingsforløbet. Dette er særligt vigtigt, når der som her er tale om et langt og omfattende behandlingsforløb med indsættelse af 8 implantater.
• at det burde have været journalført, hvilken drøftelser og overvejelser der blev gjort i forbindelse med behandlingen, herunder om der var forhold til stede, som kunne have indflydelse på prognosen og/eller selve behandlingen. Det fremgår f.eks. af journalen, at ████ er ryger, men hun blev ifølge journalen ikke informeret om, hvilken betydning dette havde for prognosen, selvom det er videnskabeligt eftervist, at tobak har en skadelig effekt på prognosen ved implantatbehandling. Herudover fremgår det heller ikke af journalen, at det forud for behandlingens igangsættelse blev drøftet, om implantaterne skulle indsættes ved ”one stage”- eller ”two stage”-metoden, og om ████ ønskede at få påsat immediate kroner på implantaterne, som tilfældet var i denne sag. Det fremgår heller ikke af journalen, hvor implantaterne blev indsat.
• at det særligt ved lange behandlingsforløb er vigtigt at informere patienten om, at der undervejs kan opstå behov for ændringer i behandlingsplanen, således at denne kommer til at se anderledes ud end først aftalt. Dette er vigtigt, da ændringer i behandlingsplanen ofte vil få betydning for den samlede pris. Tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen har i sit partshøringssvar anført, at ████ løbende blev orienteret om økonomi – både telefonisk og ved fysisk fremmøde – samt at hun hele tiden blev informeret om, hvad hun skulle forvente, at den samlede behandling kom til at koste. Alt dette burde imidlertid have været journalført.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at tandlæge Anahid Kanstrup-Pedersen handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████ i perioden fra den 16. oktober 2018 til den 6. oktober 2020 på ████.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold

Vejledning nr. 9447 af 18. juni 2018 om tandlægers journalføring:

• 4.1. om information og samtykke