Manglende reaktion på mulig overdosis med Panodil

Vagtlæge Mads Christiansen (aut. ID 00SBD) fra Lægevagten i Region A får kritik for behandlingen den 29. marts 2023.

Du kan læse mere på de næste sider.

Klagen

Du har klaget over, at din datter ikke fik en korrekt behandling af vagtlæge Mads Christiansen hos Lægevagten i Region A den 29. marts 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der ikke blev reageret relevant på oplysningerne om, at din datter havde indtaget 13 piller smertestillende medicin i form af Panodil.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 29. marts 2023 var din 15-årige datter i kontakt med vagtlæge Mads Christiansen, Lægevagten i Region A, grundet hendes indtag af 13 piller smertestillende medicin i form af Panodil.

Det fremgår af journalnotatet, at hun havde indtaget 13 piller Panodil, der var ikke taget mere end dette, og at situationen var tryg for din datter, hvorefter der afslutningsvist blev givet råd.

Vi har til brug for sagen indhentet lydfilen fra opkaldet den 29. marts 2023. Det fremgår af lydfilen, at det på vegne af din datter var hendes efterskolelærer, der ringede til lægevagten. Det fremgår af samtalen, at der bliver optaget sygehistorie, hvorefter vagtlæge Mads Christiansen spørger ind til, hvorvidt din datter er normalvægtig, om hun har indtaget andet end de 13 stk. Panodil indenfor det seneste døgn, samt om de er sikre på, at det kun er 13 stk. Panodil, hun har indtaget. Efterskolelæreren bekræfter hertil, at din datter er normalvægtig, at hun kun har indtaget 13 stk. Panodil og ikke andet indenfor det seneste døgn.

Vagtlæge Mads Christiansen oplyser derefter om, at 20 stk. Panodil er toksisk-dosis, og at det derfor er vigtigt, at din datter ikke indtager flere. Vagtlæge Mads Christiansen spørger derefter ind til, om din datter er okay, om hun er selvmordstruet, og om efterskolen og din datter er trygge ved situationen, hvortil efterskolelæreren oplyser, at din datter er rystet, men ikke selvmordstruet, og at både efterskolen og din datter er trygge ved situationen, og at de vil sætte sig og snakke sammen efterfølgende og se, om ikke det vil gå i sig selv igen. Efterskolelæreren spørger herefter ind til, om de skal sørge for, at din datter indtager ekstra væske og mad, hvortil vagtlæge Mads Christiansen giver råd og vejledning i, at der ikke er noget særligt, de skal gøre i forhold til din datters væske- og madindtag, men at det vigtigste er, at din datter er tryg ved situationen. Afslutningsvist oplyser vagtlæge Mads Christiansen, at de skal ringe igen, hvis der opstår yderligere.    

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere vagtlæge Mads Christiansen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• din datter havde indtaget 13 piller Panodil. Ved et indtag på mere end 12 piller af 500 mg eller mere end 125 mg pr. kg, skal en patient akut indlægges til behandling og vurdering med blodprøvetagning. Det afgørende er, hvornår patienten har indtaget pillerne og om patienten i øvrigt tager andet fast medicin. Vagtlæge Mads Christiansen reagerede således ikke relevant på oplysningerne om, at din datter havde indtaget 13 piller Panodil, idet han burde have fastlagt din datters konkrete vægt, om det var piller af 500 mg, hun havde indtaget og hvornår pillerne var indtaget.
• ved mistanke om, at et barn på 15 år har indtaget mere end 12 piller Panodil, bør barnet indlægges akut til behandling og vurdering med blodprøvetagning med henblik på fastlæggelse af den konkrete indtaget mængde Panodil. Vagtlæge Mads Christiansen burde således akut have indlagt din datter til behandling og vurdering med blodprøvetagning, idet din datter havde indtaget 13 piller Panodil.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Mads Christiansens titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da det er tredje gang inden for de sidste 5 år, vi giver kritik til vagtlæge Mads Christiansen. Således gav vi kritik til vagtlæge Mads Christiansen i afgørelse af den 14. september 2020 og i afgørelse af den 23. maj 2022. Disse afgørelser vil derfor også blive offentliggjort, da de er omfattet af offentliggørelsesordningen.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år