Kritik for sletning og rettelse i en journal

Der gives kritik til:

• overlæge (aut. ID ), Ortopædkirurgisk Afdeling, , for journalføringen den 27. oktober 2021.

Det betyder, at overlæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at overlæge ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af på Ortopædkirurgisk Afdeling, , den 27. oktober 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det ikke var relevant, at overlæge journalførte, at havde en tidligere problematik med ryggen.

SAGSFREMSTILLING

Den 27. oktober 2021 noterede overlæge i 45-årige s patientjournal, at hun tidligere havde en problematik med ryggen. var henvist til undersøgelse på Ortopædkirurgisk Afdeling, , af sin praktiserende læge, fordi hun havde problemer med sin hofte, og der var mistanke om slidgigt i hoften.

Det fremgår af klagen, at det ikke var korrekt, at overlæge noterede, at hun havde en tidligere problematik med ryggen, idet stadig har kroniske lænde- og rygsmerter.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra overlæge , at han, den 5. november 2021, en uge efter undersøgelsen, modtog et brev fra , hvoraf det fremgik, at hun var uenig i dele af beskrivelsen af hendes sygehistorie, og at der var andre specifikke punkter, som hun ønskede slettet af journalnotatet.

Det fremgår videre af udtalelsen, at overlæge efterfølgende gennemlæste sit notat og fandt, at der var dele, som ikke var direkte relevante i forhold til s helbredsproblematik. Overlægen slettede de informationer, som ikke var direkte relevante for hendes helbreds-problematik og korrigerede andre sætninger for at gøre dem mere præcise, da dette ikke havde betydning for konklusionen.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 5, stk. 1, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, når disse som led i udførelsen af sundhedsmæssig virksomhed foretager behandling af en patient.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 11, stk. 1, at patientjournaler skal indeholde oplysninger, der er nødvendige for god og sikker patientbehandling. Det fremgår af bestemmelsens stk. 2, at patientjournalen skal give en overskuelig og samlet fremstilling af patientens helbredstilstand og behandling, så det er let for de andre behandlende sundhedspersoner at sætte sig ind i patientens forhold og eventuelt planlagt behandling.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 13, stk. 1, 1. pkt., at vurdering af, om en oplysning må anses for at være nødvendig, jf. § 11, foretages af den behandlende sundhedsperson og skal tage udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for behandlingen.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 15, nr. 2, at oplysninger, som kan være nødvendige ved en konkret patientkontakt, er oplysninger om patientens sygehistorie.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge for hans journalføring vedrørende s rygproblematik.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at var henvist til undersøgelse på grund af smerter i sin hofte og mistanke om slidgigt. Det var i forbindelse hermed relevant, at overlæge optog og noterede s sygehistorie i journalen, idet hendes sygehistorie var nødvendig for at give en samlet fremstilling af hendes helbredstilstand.
• at en patients sygehistorie indeholder en gengivelse af patientens tidligere sygdomme, og sygehistorien indeholder ikke en gengivelse af patientens aktuelle tilstand, da dette i stedet beskrives under ”aktuel tilstand”. Da tidligere havde været i behandling på grund af ryg- og lændesmerter, var det relevant, at overlæge noterede, at hun tidligere havde en problematik med ryggen. Overlægens gengivelse i sygehistorien, var således ikke en stillingtagen eller gengivelse af hendes aktuelle helbredstilstand vedrørende hendes rygsmerter. Det er på baggrund heraf disciplinærnævnets vurdering, at overlægens gengivelse af s rygsmerter ikke står i modsætning til denne som en kronisk tilstand.

Disciplinærnævnet bemærker dog, at overlæge har udtalt, at han efter undersøgelsen den 27. oktober 2021 slettede en række informationer i s journal og korrigerede andre sætninger for at gøre dem mere præcise.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 20, stk. 1, at oplysninger i patientjournalen ikke må slettes eller gøres ulæselige. Det fremgår af stk. 2, at hvis det er nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, så skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares, og det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen samt hvornår. Det fremgår af stk. 3, at i en elektroniske patientjournal skal den oprindelige version af oplysninger, der er ændret ved at rette, tilføje, skærme, blokere eller lignende, fortsat være tilgængelige.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere overlæge for, at han slettede en del af sin journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at en sundhedsperson ikke må slette i allerede dokumenterede notater i patientjournalen, men at det er muligt at lave rettelser og tilføjelser i et allerede dokumenteret notat, såfremt dette sker på en sådan måde, at det er tydeligt, hvad der er tilføjet. Det var således ikke i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen, at overlæge efter konsultationen den 27. oktober 2021 slettede en række informationer i s patientjournal, uagtet at hun ønskede disse informationer slettet fra sin journal.
• at rettelser og tilføjelser i patientjournalen skal ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares, ligesom det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen, og hvornår rettelsen eller tilføjelsen er foretaget. Såfremt overlæge efter konsultationen fandt, at der var informationer i journalen, som ikke var relevante for s helbredsproblematik, burde overlægen have foretaget ændringer på en sådan måde, at den oprindelige tekst blev bevaret. Overlægen burde yderligere have noteret, at han havde foretaget rettelserne, samt hvornår disse blev foretaget.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 27. oktober 2021 på Ortopædkirurgisk Afdeling, .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.) – gældende per 1. juli 2021*

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 11 om journalens indhold
• § 13 om journalens indhold
• § 15 om faglige og medicinske oplysninger
• § 20 om rettelser