Mangelfuldt implantatbehandlingsforløb

Der gives kritik til:

• privatpraktiserende tandlæge A (autID ), , for behandlingen i perioden fra den 9. september 2019 til den 30. april 2020.

Der gives ikke kritik til:

• privatpraktiserende tandlæge B , , for behandlingen.

Det betyder, at privatpraktiserende tandlæge A ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af privatpraktiserende tandlæge B og privatpraktiserende tandlæge A hos , og , i perioden fra den 14. september 2018 til den 30. april 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog relevant og tilstrækkelig kronebehandling af den første store kindtand i venstre side af overkæben (+6).
• at den efterfølgende implantatbehandling regio +6 ikke blev udført på relevant og tilstrækkelig vis, herunder at hun ikke blev behandlet for den infektion, der opstod i forbindelse med operationen.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 14. september 2018 til den 30. april 2020 modtog 62-årige behandling af privatpraktiserende tandlæge B og privatpraktiserende tandlæge A hos , og .

fik i denne periode foretaget en kronebehandling af den første store kindtand i venstre side af overkæben (+6). Hun fik herefter – efter ekstraktion af tanden, som var flækket – foretaget implantatbehandling regio +6.

Det fremgår af klagen, at der som følge af implantatoperationen opstod en infektion regio +6, som trods mange henvendelser først modtog behandling for efter 10 dage.   

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed, og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1 og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har til brug for sagen indhentet røntgenbilleder fra klage-perioden.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere privatpraktiserende tandlæge A for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det ikke er muligt at vurdere, om det var relevant at erstatte tanden +6 med et implantat, da det ikke fremgår af journalnotatet, hvilke overvejelser tandlæge havde gjort sig i den forbindelse, eller hvilke alternative behandlingsmuligheder der havde været drøftet forud for implantatbehandlingen. 
• at selve implantatoperationen blev foretaget den 11. februar 2020 uden præmedicinering (antibiotika), selvom det er almindelig kendt, at knogleopbygning og membranbehandling øger risikoen for efterfølgende komplikationer, og det derfor er relevant at overveje præmedicinering i forbindelse med operationen.
• at der i forbindelse med operationen den 11. februar 2020 ikke blev optaget dagsaktuel anamneses (sygehistorie), dvs. at der ikke blev taget stilling til s almene helbred på operationsdagen.
• at selve operationen ikke er beskrevet i den originale journalkontinuation (der er først efterfølgende – den 8. september 2020 – tilføjet en beskrivelse). Det blev på behandlingstidspunktet således ikke beskrevet, hvordan operationen var forløbet, eller hvilke fund/komplikationer/kontroller, der havde været i forbindelse med operationen. Der blev anvendt Botiss Knogleerstatning og en ukendt membran, og der blev lagt bedøvelse på en ukendt måde med et ukendt præparat. Herefter blev der indsat en implantatfixtur med dækskrue af mærket Straumann, men uden yderligere identifikation. Det fremgår heller ikke, om der blev sutureret efter operationen, ligesom det efterfølgende kontrolrøntgen ikke blev beskrevet. Ud over at behandlingen automatisk må betragtes som utilstrækkelig, fordi den ikke blev beskrevet, er det stærkt kritisabelt, at LOT- og REF-identifikation ikke blev journalført for knogleerstatningsmaterialet, membranen og implantatfixtur samt dækskrue.
• at den 13. februar 2020 kontaktede klinikken på grund af tiltagende hævelse og aflukning ved det ene øje. Hun fik på dette tidspunkt at vide, at hun skulle vente og se tiden an. Hun blev herefter den 20. februar 2020 set til kontrol, hvor der blev konstateret kraftig ekstraoral hævelse. oplyste, at hun ikke havde taget den antibiotika (metronidazol) - grundet allergisk reaktion - som hun var blevet ordineret i forbindelse med operationen. Det blev derfor aftalt, at hun skulle prøve en anden type antibiotika (clindamycin).
• at den 24. februar 2020 igen blev set til kontrol. Det kunne konstateres, at der stadig var hævelse – om end mindre end før – samt at knogleerstatningen skulle fjernes og abscessen drænes. Hun blev udstyret med endnu en recept på antibiotika (clindamycin) og fik at vide, at hun skulle have en ny tid til behandlingen, når det var muligt for hende igen at gabe højt nok til, at der kunne lægges en lokalbedøvelse til formålet.
• at den 6. marts 2020 fik fjernet suturer og udleveret endnu en recept på antibiotika (clindamycin). Hun fik herefter besked på at se tiden an, og at hun skulle tage antibiotikaen, hvis der opstod forværring af betændelsestilstanden. 
• at det ved kontrol den 19. marts 2020 kunne konstateres, at hævelsen var uændret. Det blev aftalt, at skulle vente og se tiden an på grund af COVID-19-situationen. Hun fik dog besked på at kontakte klinikken ved forværring.
• at der ved kontrol den 2. april 2020 endnu engang blev ordineret antibiotika (clindamycin). Der blev herudover optaget et 3D-røntgen (en CBCT-scanning), som viste kæbehulebetændelse og fisteldannelse med oro-antral perforation (dvs. gennemgang mellem mund- og næsehule). Det blev på denne baggrund besluttet at fjerne både fixtur, membran og knogleerstatning, og operationen blev foretaget samme dag. Det fremgår af journalen, at blev bedøvet med en ukendt mængde septocain, men herefter er selve operationen meget sparsomt beskrevet. Det er alene beskrevet, at der blev foretaget grundig excavering af knoglegranilat og udrensning af sinus (kæbehulen) ved skylning med saline (sterilt fysiologisk saltvand). Der foreligger således ingen beskrivelse af defektens omfang, hvordan der blev skabt adgang til kæbehulen, om membranen samt fixtur/dækstrue blev fjernet, og heller ingen beskrivelse af andre fund og/eller kontrol af behandlingen. Sutureringen er beskrevet, herunder at der blev lagt ”PRF” ind under sårkanten, hvilket i konteksten må betyde ”Platelet Rich Fibrin” (dvs. plasma uden røde blodlegemer, som har til formål at fremskynde kroppens naturlige heling). Det pågældende materiale er imidlertid ikke nærmere beskrevet, og hverken LOT- eller REF-nummer er bevaret i journalen, hvorfor det ikke er muligt at afgøre, om der var tale om et færdigt produkt, som var indkøbt til formålet, eller om der var tale om PRF, som var udvundet til formålet (ved at tappe s blod fra en venepunktur med efterfølgende behandling i en centrifuge i klinikken).      
• at den 17. april 2020 igen blev set til kontrol. Der blev i forbindelse med kontrollen taget et OTP-storrøntgen, som viste, at hendes bihule var tilstoppet. Der blev på dette tidspunkt ikke taget et nyt CBCT-røntgen for at kontrollere, hvordan det stod til med kæbehulen.
• at den 30. april 2020 blev henvist til Kæbekirurgisk Afdeling i , hvor det efterfølgende kunne konstateres, at bihulen i venstre side bl.a. indeholdt fremmedlegemer fra den fejlslagne implantatoperation.
• at den samlede implantatoperation regio +6 herefter vurderes at have været utilstrækkelig i både planlægning, gennemførsel og dokumentation. Det samme gør sig gældende for udredningen af de efterfølgende komplikationer, hvor forløbet var præget af en ekstrem langsommelighed i forhold til at tilse og i øvrigt i at iværksætte relevante undersøgelser/behandlinger. blev gentagne gange udstyret med en recept på antibiotika (clindamycin) og fik besked om at vente og se tiden an, selvom tilstanden ikke blev resolveret og der i øvrigt ikke blev stillet nogen diagnose. Herudover gik der næsten 2 måneder, før der blev foretaget radiologisk undersøgelse af operationsområdet, hvilket førte til øjeblikkelig kirurgisk behandling for at fjerne fremmedlegemer fra kæbehulen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at privatpraktiserende tandlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 9. september 2019 til den 30. april 2020 hos .

Disciplinærnævnet vurderer herefter, at der ikke er grundlag for at kritisere privatpraktiserende tandlæge B for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at tanden +6 blev kontrolleret med røntgen den 14. september 2018, inden der blev fremstillet en krone. Der var ingen tegn på betændelse i tanden, selvom rodfyldningen fremstår kort og utæt på røntgenbilledet. Det er ikke beskrevet i journalkontinuationen, hvorfor tandlæge Gunhild Hangaard Pedersen anbefalede kronebehandling, men det fremgår af tanddiagrammet, at tanden havde fyldninger på 4 ud af 5 flader, hvorfor det var relevant at anbefale kronebehandling af hensyn til tandens styrke. Herudover ville det forhold, at tanden var rodbehandlet - og dermed mekanisk svækket - i sig selv være nok til, at det var relevant at foreslå/anbefale kronebehandling af +6.
• at det herefter var både relevant og tilstrækkeligt at foretage kronebehandling af tanden +6, idet der var indikation for at foretage behandlingen, ligesom der forud for behandlingens igangsættelse blev undersøgt for endodontiske komplikationer (dvs. komplikationer som følge af en tidligere udført rodbehandling).

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at privatpraktiserende tandlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 14. september 2018 til den 29. oktober 2018 hos .

Disciplinærnævnet bemærker, at der ikke er taget stilling til spørgsmålet om journalføringskritik, da der ikke er klaget over journalføringen.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed