Ikke kritisabelt at anvende standardfraser

Der gives kritik til:

• praktiserende læge (aut. ID ), , for journalføringen den 22. januar 2019.

Der gives ikke kritik til:

• praktiserende læge , , for behandlingen.

Det betyder, at praktiserende læge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder videre, at praktiserende læge udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge på , den 22. januar 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog tilstrækkelig og relevant undersøgelse og behandling, herunder at hun ikke blev spurgt ind til B-symptomer.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 22. januar 2019 var 67-årige til konsultation hos praktiserende læge på , idet hun havde ondt i underlivet og havde fundet en knude mod bækkenvæggen. Lægen foretog en objektiv undersøgelse, og han fandt, at der var tale om en myose, hvorefter hun blev beroliget og afsluttet.

Det fremgår af klagen, at ca. en måned senere kom i kræftpakkeforløb, idet hun havde cancer i stadie 4.  

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår ikke af journalen, at praktiserende læge undersøgte for den knude, henvendte sig på grund af, ligesom det ikke fremgår, hvordan han undersøgte herfor.

Det fremgår af klagen, at praktiserende læge ikke spurgte ind til eventuelle B-symptomer.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra praktiserende læge , at der til konsultationen ikke blev nævnt nogle B-symptomer. Det fremgår videre af udtalelsen, at han til konsultationen den 22. januar 2019 ikke kunne mærke en knude

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og praktiserende læge om, hvorvidt der til konsultationen den 22. januar 2019 blev spurgt ind til og nævnt B-symptomer.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at der blev nævnt nogle B-symptomer, eller at der blev fundet indikation for at spørge ind til B-symptomer. Videre har Disciplinærnævnet ved sin vurdering af behandlingen lagt udtalelsen fra praktiserende læge , om at han ikke kunne mærke en knude, til grund.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at modtog tilstrækkelig og relevant undersøgelse og behandling af praktiserende læge , da hun henvendte sig, efter at hun havde kunnet mærke en knude mod bækkenvæggen samt oplevede smerter i underlivet, idet lægen følte efter knuden, men ikke kunne mærke noget. Lægen vurderede, at der ikke var tegn til brok eller lymfeknuder.
• at det var tilstrækkeligt, at praktiserende læge , henset til at han ikke kunne mærke en knude, ikke foretog sig yderligere eller spurgte ind til eventuelle B-symptomer, idet der ikke var mistanke til sygdom.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 22. januar 2019 på .

Disciplinærnævnet bemærker dog, at praktiserende læge ikke har journalført konsultationen af den 22. januar 2019 på tilstrækkelig og relevant vis.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Det fremgår af autorisationslovens § 21, stk. 1, at læger skal føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det skal, såfremt det er relevant og nødvendigt, fremgå af journalen, hvad der har været årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning samt observationer, undersøgelser og resultatet heraf, svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2., litra a og b.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge for journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at praktiserende læge burde have journalført oplysninger om de undersøgelser og observationer, han gjorde sig, da henvendte sig efter at have mærket en knude. Derudover burde han have journalført resultatet af undersøgelsen, hvor han ikke kunne mærke en knude, hvorfor han ikke foretog yderligere, ligesom han burde have journalført, at ikke nævnte nogle B-symptomer. Disse forhold burde være journalført henset til, at henvendelsesårsagen var en knude.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 22. januar 2019 på .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at praktiserende læge ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af på , den 22. januar 2019.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis, idet det var journalført, at var øm i højre lyske gennem 5 dage
• at den journalførte behandlingsplan alene består af en standardtekst.

SAGSFREMSTILLING

Den 22. januar 2020 journalførte praktiserende læge , at havde oplevet ømhed i højre lyske gennem 5 dage.

Derudover er der under journalens ’plan’ indsat en standardfrase med 10 linjer omhandlende blandt andet informeret samtykke, bivirkninger og henvendelse til læge ved ubehag. Standardfrasen er efterfølgende bekræftet af behandlingsstedet, som har fremsendt en kopi af frasen. Det kan herudfra ses, at der ikke er sket en tilretning af standardfrasen i forbindelse med konsultationen den 22. januar 2019.

Det fremgår af klagen, at der var tale om en uøm knude i den nederst del af maven i højre side, som hun var blevet opmærksom på 12 dage forinden konsultationen. 

Det fremgår videre af klagen, at ikke kunne nikke genkendende til informationerne, lægen efter journalen skulle have givet hende.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, at journalen skal indeholde oplysninger vedrørende den konkrete patientkontakt, hvis de er relevante og nødvendige, herunder oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedspersoner skal anføre det i journalen, som sundhedspersonerne finder relevant, og skal desuden gengive en samtale, således som sundhedspersonerne har forstået den. Et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder således i høj grad en gengivelse af sundhedspersonernes forståelse af samtalen.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge for hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at praktiserende læge journalførte s sygehistorie på relevant vis, da han journalførte, at hun havde været øm i højre lyske gennem 5 dage, da dette var lægens opfattelse af sygehistorien.
• at standardfraser altid skal tilrettes den konkrete behandling, så der er overensstemmelse mellem behandlingen og de journalførte oplysninger herom, men at det vurderes ikke at have haft behandlingsmæssig eller sundhedsfaglig betydning for , hvorfor praktiserende læge ikke kan kritiseres for journalføringen af standardfrasen, selvom den ikke var relevant i forhold til konsultationen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 22. januar 2019 på .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold