Manglende opbevaring af journal

Der gives kritik til:

• Praktiserende læge (aut. ID ), Lægehuset , for journalføringen.
• Fysioterapeut (aut. ID ), , for opbevaring af patientjournalen.

Der gives ikke kritik til:

• Praktiserende læge , Lægehuset , for behandlingen.

Det betyder, at praktiserende læge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder, at fysioterapeut ikke opbevarede patientjournalen i overensstemmelse med gældende regler.

Det har ikke været muligt for disciplinærnævnet at tage stilling til, hvorvidt fysioterapeut udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder videre, at praktiserende læge udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge hos Lægehuset i perioden fra den 31. august 2015 til den 23. marts 2017.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at han ikke blev relevant og tilstrækkeligt undersøgt og behandlet for sine smerter i skulderen, herunder at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at henvise ham til en fysioterapeut.

Disciplinærnævnet bemærker, at den sundhedsfaglige behandling ved har fundet sted i perioden fra den 31. august 2015 til den 6. februar 2017, hvorfor det alene er denne periode, der tages stilling til.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 31. august 2015 blev tilset af praktiserende læge hos Lægehuset , idet han var faldet og havde slået venstre skulder 3 dage forinden. Lægen foretog en objektiv undersøgelse og havde ikke mistanke om brud, hvorfor han lavede en henvisning til behandling hos en fysioterapeut.

Den 13. november 2015 kontaktede læge telefonisk grundet fortsatte smerter i skulderen.

Den 24. januar 2017 blev henvist til en røntgenundersøgelse.

Den 6. februar 2017 afholdt læge telefonkonsultation med , hvor lægen gav svar på en foretaget røntgenundersøgelse. Lægen henviste ham til videre udredning i ortopædkirurgisk regi.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge for behandlingen i perioden fra den 31. august 2015 til den 6. februar 2017.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at patienter, der henvender sig i almen praksis med akutte skuldersmerter efter et fald, altid skal undersøges for, om der er et knoglebrud, og/eller om der er skader på bløddele i form af muskler, sener og/eller ledkapsel.
• at læge foretog en relevant objektiv undersøgelse af den 31. august 2015, idet han undersøgte ham for brud og skader på bløddele.
• at det var relevant at opstarte i behandling med Ibumetin og Panodil samt at lave en henvisning til fysioterapi, idet der ikke var mistanke om knoglebrud. Behandling med smertestillende medicin og eventuelt fysioterapi er standardbehandling for bløddelsskader.
• at det var relevant, at læge opfordrede til at få en ny tid til skulderundersøgelse den 13. november 2015, idet han fortsat havde smerter i skulderen, og der var således behov for en fornyet vurdering. Det er normal standard, at en iværksat behandling, såvel medicinsk som fysioterapeutisk, skal revurderes, hvis der ikke er effekt af behandlingen.
• at læge afholdt telefonkonsultation med den 6. februar 2017 for at give svar på røntgenundersøgelsen. Idet undersøgelsen ikke gav en afklaring på hans gener, var det relevant at henvise ham til ortopædisk vurdering på et sygehus.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 31. august 2015 til den 6. februar 2017 i Lægehuset .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at praktiserende læge ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af hos Lægehuset i perioden fra den 31. august til den 13. november 2015.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis.

SAGSFREMSTILLING

Den 31. august 2015 blev tilset af praktiserende læge , Lægehuset , grundet smerter i skulderen. Lægen noterede, at han var faldet ned fra en stige og havde slået venstre skulder 3 dage forinden. Endvidere noterede lægen, at han foretog en objektiv undersøgelse, der ikke gav mistanke om brud, hvorfor han ordinerede smertestillende medicin samt lavede en henvisning til behandling hos en fysioterapeut.

Den 13. november kontaktede læge telefonisk grundet fortsatte smerter i skulderen. Lægen noterede: ”går til fys for sin skulder, ikke helt god”.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Det fremgår af den dagældende bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) § 5, stk. 1, at pligten til at føre journal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient. Der fremgår videre af bekendtgørelsens § 6, at patientjournaler skal føres ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

Ifølge dagældende journalføringsbekendtgørelse § 10, nr. 2, skal et journalnotat dokumentere/beskrive, hvad der er sket ved en konsultation/telefonkonsultation. Journalnotatet skal indeholde sygehistorie/henvendelsesårsag, symptomer, objektive fund med evt. parakliniske testresultater, evt. diagnose/arbejdsdiagnose samt en behandlings-/udredningsplan med opfølgning. Hertil journalføres der evt. information om, hvilke observationer patienten skal være opmærksom på.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere læge for hans journalføring den 13. november 2015.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• at læge i en udtalelse har anført, at han i forbindelse med telefonkonsultationen den 13. november 2015 rådede til at komme ind til en ny skulderundersøgelse. Idet journalføringsbekendtgørelsen stiller krav om, at den fremadrettede behandlingsplan skal fremgå af journalen, skulle lægen således have noteret disse oplysninger i journalen. 
• at journalnotatet fra telefonkonsultationen den 13. november 2015 ikke indeholder en entydig beskrivelse af sygehistorie/henvendelsesårsag, symptomer, evt. diagnose/arbejdsdiagnose samt en behandlings-/udredningsplan med opfølgning, og journalnotatet opfylder således ikke reglerne i dagældende journalføringsbekendtgørelse.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge for hans journalføring den 31. august 2015.

• at journalnotatet fra den 31. august 2015 indeholdt relevante oplysninger om sygehistorie/henvendelsesårsag, den objektive undersøgelse samt fund, den lægelige vurdering og behandlingsplan, hvorfor journalføringen af behandlingen den pågældende dag opfylder reglerne i dagældende journalføringsbekendtgørelse. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 13. november 2015 hos Lægehuset .

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at fysioterapeut ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af hos i perioden fra den 24. september til den 5. november 2015.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis
• at journalen ikke blev opbevaret på relevant vis.

SAGSFREMSTILLING

Den 5. november 2015 var til konsultation hos fysioterapeut , og det blev noteret i journalen, at der var god bevægelighed samt ”Mener selv der ikke er noget han ikke gør som før. På nær arbejdsjakke”.

Fysioterapeut har i en udtalelse anført, at journalnotaterne fra 4 første konsultationer ved en fejl var blevet makuleret. 

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger og andre autoriserede sundhedspersoner føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af den dagældende bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler(journalføringsbekendtgørelsen) § 5, stk. 1, at pligten til at føre journal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretaget behandling af en patient. Der fremgår videre af bekendtgørelsens § 6, at patientjournaler skal føres ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

Det følger videre af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 14, stk. 2, at fysioterapeuter skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere fysioterapeut for opbevaring af s patientjournal.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• at fysioterapeut har oplyst, at papirjournalen fra de første 4 konsultationer ved en fejl var blevet makuleret, og det har således ikke været muligt at vurdere, hvorvidt journalføringen af de 4 konsultationer har været i overensstemmelse med dagældende regler om indholdet af patientjournalen.
• at patientjournalen fra de første 4 konsultationer ikke blev opbevaret i overensstemmelse med reglerne i dagældende journalføringsbekendtgørelse.
• at journalnotatet fra den 5. november 2015 indeholder en henvisning til den makulerede papirjournal, og at det ikke alene på baggrund af indholdet i notatet er muligt at vurdere, hvorvidt behandlingen blev relevant journalført den pågældende dag.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at ikke opbevarede s patientjournal i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen i perioden fra den 24. september til den 5. november 2015 hos .

OFFENTLIGGØRELSE

Disciplinærnævnet har inden for de sidste 5 år tildelt kritik til praktiserende læge i sine afgørelser af 14. november 2018 (sagsnr. 17/7956) og 19. december 2017 (sagsnr. 15/14854).

Denne afgørelse vil derfor blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår praktiserende læge . Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 3, i bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Disciplinærnævnets afgørelser af 14. november 2018 (sagsnr. 17/7956) og 19. december 2017 (sagsnr. 15/14854) er også omfattet af offentliggørelsesordningen. Dog skal det bemærkes at disse afgørelse allerede er offentliggjort.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- sager på sundhedsområdet:

• § 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 14 om opbevaring af patientjournaler