Triagering ikke journalført

Der gives kritik til:

• sygeplejerske , Akutafdelingen, , for journalføringen.

Der gives ikke kritik til:

• reservelæge , Akutafdelingen, , for behandlingen.
• sygeplejerske , Akutafdelingen, , for behandlingen.

Det betyder, at det ikke har været muligt for disciplinærnævnet at tage stilling til, hvorvidt sygeplejerske udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder videre, at sygeplejerske ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder endelig, at reservelæge udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af sygeplejerske og reservelæge på Akutafdelingen, den 15. juni 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke fik relevant og tilstrækkelig behandling for sit sår på knæet.
• at behandlingen af knæet burde have været iværksat på et tidligere tidspunkt.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 15. juni 2018 kl. 18.24, blev 7-årige tilset af reservelæge på Akutafdelingen, . Han havde kl. 12 samme dag pådraget sig et 2 cm langt åbent sår på højre knæ efter et fald. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, ordineret sårvask og påsætning af plaster samt opfordret til at kontakte egen læge ved tegn på infektion i form af yderligere rødme, varme, smerter eller feber.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det var sundhedsfagligt forsvarligt, at reservelæge tilså kl.24, idet der ikke foreligger absolutte grænser for tidsrammen for at foretage primær lukning af et akut sår, og børn ofte har et bedre helingspotentiale end voksne.
• at reservelæge den 15. juni 2018 foretog en objektiv undersøgelse af , hvor der blev fundet et 2 cm langt åbent og urent akut sår på ydersiden af højre knæ. Ledbåndene i højre knæled blev fundet stabile, ligesom der var fuld strække- og bøjeevne i højre knæled, og ingen smerter på lårben, knæskal eller skinneben, hvorfor et underliggende knoglebrud ikke blev mistænkt.
• at reservelægen på relevant vis ordinerede sårvask samt påsætning af en sårlukningsstrips i midten af såret, ligesom lægen relevant ordinerede Imacillin antibiotika-mikstur-behandling i 5 dage, idet såret var meget urent, og derfor var uegnet til direkte lukning

Behandling af et akut sår består i oprensning, hvorved dødt væv og fremmedlegemer fjernes, og infektion forhindres samt lukning af såret for at opnå et bedre kosmetisk resultat og hurtigere sårheling. Lukning af såret med strip forsinkede sårhelingen lidt, men forhindrer en eventuel efterfølgende infektion, idet såret ikke blev lukket helt.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. juni 2018 på Akutafdelingen, .

Det fremgår af klagen, at blev tilset af en sygeplejerske, der konstaterede, at såret skulle sys, hvorfor der blev påført lokalbedøvende gel på såret.

Det fremgår af en udtalelse fra Akutafdelingen, at den 15. juni 2018 kl. 15.11 blev tilset og triageret grøn af sygeplejerske på Akutafdelingen, . Denne behandling blev ikke journalført.

Disciplinærnævnet har ved en gennemgang af journalen kunnet konstatere, at der ikke foreligger et journalnotat vedrørende behandlingen foretaget af sygeplejerske den 15. juni 2018.

På baggrund af oplysningerne i klagen samt udtalelsen fra Akutafdelingen, lægger Disciplinærnævnet til grund, at blev behandlet af sygeplejerske på Akutafdelingen, den 15. juni 2018.

Da der ikke foreligger et journalnotat fra behandlingen af foretaget af sygeplejerske den 15. juni 2018, har Disciplinærnævnet ikke mulighed for at tage stilling til denne del af behandlingen.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1 skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere, kontaktlinseoptikere, optometrister og behandlingsfarmaceuter føre patientjournaler over deres virksomhed. Det følger af § 21, stk. 2, at Styrelsen for Patientsikkerhed kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre journal, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v. Det følger endelig af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 5, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, herunder også sygeplejersker.

Det fremgår videre af journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 3, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Det følger endelig af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og b, at oplysninger ved den konkrete patientkontakt, herunder årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning, ligesom observationer og undersøgelser samt resultatet heraf journalføres.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af patienten
• at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, herunder undersøgelser, der er nødvendige og relevante for behandlingen
• at sygeplejerske ikke foretog en relevant og tilstrækkelig journalføring af behandlingen, idet hun ikke havde journalført, at hun havde tilset og triageret den 15. juni 2018 kl. 15.11.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 15. juni 2018 på Akutafdelingen, .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 9, stk. 3 om journalføring
• § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og b om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring