Ikke kritik for fejltastning i journal

Der gives ikke kritik til:

• Overlæge , , for journalføringen.

Det betyder, at overlæge udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at overlæge ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af på , den 15. januar 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis den 15. januar 2018, idet det blev noteret, at havde demens.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 15. januar 2018 blev 28–årige tilset af overlæge læge på , idet hun havde vedvarende smerter i højre albue efter tidligere fraktur. I journalen blev foretaget afkrydsning ved, at oplysninger var begrænset af demens.

Den 22. februar 2018 blev det noteret i journalen, at oplysningen om demens fra den 15. januar 2018 var en tastefejl.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring. I forhold til en klage over en patientjournal kun kan vurdere, om journalen er skrevet i overensstemmelse med reglerne herfor.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 14, at oplysninger i patientjournalen ikke må slettes eller gøres ulæselige. Såfremt det er nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge for journalføringen den 15. januar 2018.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at ikke fik påført diagnosen demens på diagnoselisten, og oplysningen blev ikke videreført i efterfølgende epikriser, hvilket kunne have givet risiko for følger ved senere indlæggelse eller egen læges vurdering af hendes henvendelser
• at det på relevant vis blev noteret i journalen den 22. februar 2018, at oplysningen i notatet fra den 15. januar 2018 om demens var en tastefejl, idet berigtigelsen blev foretaget i det øjeblik, man blev opmærksom på den begåede fejl, 
• at det følger af journalføringsbekendtgørelsen, at en sundhedsperson alene kan lave en tilføjelse i patientjournalen med oplysning om, at der er skrevet forkert i journalen, og der kan således ikke foretages rettelser eller slettes i patientjournalen, og
• at fejltastning i journalen ikke i sig selv er under normen for almindelig anerkendt faglig standard, såfremt fejlen korrigeres, så snart man bliver opmærksom herpå, og såfremt den ikke får indflydelse på forløbet.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 15. januar 2018 på .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 14 om rettelser

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

• § 5, stk. 2 om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd