Mangelfuld journalføring

Der gives kritik til:

• Reservelæge (aut. ID ), Akutmodtagelsen, , for behandlingen og journalføringen.

Der gives ikke kritik til:

• Reservelæge , Akutmodtagelsen, , for indhentelse af informeret samtykke.

Det betyder, at reservelæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen.

Det betyder videre, at reservelæge indhentede samtykke på grundlag af fyldestgørende information.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge på Akutmodtagelsen, , den 28. november 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev foretaget en tilstrækkelig undersøgelse af s nakke, ryg og led.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 28. november 2018 blev 50-årige tilset af reservelæge på Akutmodtagelsen, , efter han i sin bil var blevet påkørt bagfra. En sygeplejerske foretog en objektiv undersøgelse, hvor der blev mærket på ryggen og fundet ømhed ved muskulaturen omkring rygsøjlen. Reservelæge vejledte herefter om behandling med smertestillende medicin. 

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere reservelæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det ved et slag eller en forvridning af nakken og ryggen, hvor patienten efterfølgende har smerter, er relevant at undersøge for tegn på brud eller ledskred og påvirkning af nerver udgående fra nakken eller ryggen.
• at nervefunktion bedst vurderes ved en objektiv undersøgelse af følesans og muskelfunktion og som minimum skal vurderes ud fra en beskrivelse af patientens egen fornemmelse af følesans, føleforstyrrelse og muskelfunktion.
• at ankom til Akutmodtagelsen med smerter i lænd, nakke og ryg samt hovedpine, som var opstået efter, at han havde siddet i en holdende bil med sele på og var blevet påkørt bagfra.
• at der blev foretaget en objektiv undersøgelse, hvor blev undersøgt for tegn på brud og ledskred, og der ikke blev fundet ømhed ved bankeundersøgelse ved rygsøjlens torntappe. Der blev fundet naturlig bevægelighed, men smerter i musklerne omkring rygsøjlen. Undersøgelsen viste, at var vågen og klar og ikke udviste tegn på hjernerystelse.
• at undersøgelsen af ikke var tilstrækkelig, idet han ikke blev undersøgt for følesans og for muskelfunktion i arme og ben og dermed ikke blev undersøgt for tegn på påvirkning af nerverne udgående fra nakken eller ryggen.
• at en undersøgelse af en patient i en akutafdeling almindeligvis udføres af en læge eller af en person, hvortil funktionen er delegeret i henhold til en beskrevet delegation.
• at det fremgår af reservelæge s udtalelse til sagen, at blev undersøgt og vurderet af en behandlersygeplejerske, og at reservelægen ikke selv undersøgte .
• at det fremgår af protokollen for behandlersygeplejersker i somatiske akutmodtagelser i Region , at undersøgelse og behandling af rygskader ikke er omfattet af de opgaver, der kan varetages af en behandlersygeplejerske, og at reservelæge derfor selv burde have foretaget en undersøgelse af s rygskade i stedet for at overlade undersøgelsen til en behandlersygeplejerske.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 28. november 2018 på Akutmodtagelsen, .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at reservelæge ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen på Akutmodtagelsen, , den 28. november 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis.

SAGSFREMSTILLING

Den 28. november 2018 blev tilset af reservelæge på Akutmodtagelsen, , efter han i sin bil var blevet påkørt bagfra.

har i klagen anført, at den objektive undersøgelse, der fremgår af journalmaterialet, ikke fandt sted.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Det fremgår af klagen, at den objektive undersøgelse, der fremgår af journalmaterialet, aldrig fandt sted.

Af journalen fremgår, at der blev foretaget en objektiv undersøgelse, hvor der blev mærket på s ryg, og hans bevægelighed blev testet.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at den undersøgelse, der er bekrevet i journalmaterialet ikke fandt sted.

har i klagen anført, at han kun blev tilset af en sygeplejerske.

Journalnotatet af 28. november 2018 er udarbejdet af reservelæge . Hun har i en udtalelse til sagen oplyst, at blev undersøgt og vurderet af en behandlersygeplejerske.

Da parterne således er enige om, at den undersøgelse, der fremgår af journalmaterialet, blev foretaget af en sygeplejerske, har disciplinærnævnet i den videre behandling af sagen lagt dette til grund.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 5, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient.

Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 10, stk. 3, nr. 2, at det skal fremgå af journalen, hvem der har foretaget behandling m.v.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere reservelæge for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• at en læges dokumentation af en undersøgelse bygger på lægens egen undersøgelse eller, hvis undersøgelsen er udført af en anden person, en henvisning til denne persons undersøgelse.
• at reservelæge journalførte en undersøgelse, der var foretaget af en anden sundhedsperson, uden at det fremgik af journalnotatet, at hun ikke selv havde udført undersøgelsen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 28. november 2018 på Akutmodtagelsen, .

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at reservelæge ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for behandlingen af på Akutmodtagelsen, , den 28. november 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev givet samtykke til behandlingen.

SAGSFREMSTILLING

Den 28. november 2018 blev tilset af reservelæge på Akutmodtagelsen, , efter han i sin bil var blevet påkørt bagfra.

har i sin klage anført, at han ikke gav samtykke til behandling.

Det fremgår af journalmaterialet, at fik information om behandlingen og accepterede denne. Det fremgår endvidere, at ved efterfølgende telefonisk henvendelse til Akutmodtagelsen, , den 28. november klokken cirka 14.19 tilkendegav, at han ikke gav samtykke til behandlingen.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Det fremgår af klagen, at ikke gav samtykke til behandlingen.

Af journalmaterialet fremgår, at fik information om behandlingen og accepterede denne.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at ikke gav samtykke til behandlingen. 

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge for indhentelsen af informeret samtykke.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at reservelæge informerede om behandling med smertestillende medicin i form af Pinex og Ipren, samt at han skulle holde sig i ro og ved fortsatte gener eller forværring kontakte sin praktiserende læge, og at accepterede denne behandling.
• at den omstændighed, at efterfølgende kontaktede Akutmodtagelsen og oplyste, at han ikke gav samtykke til behandlingen, ikke ændrer på, at der forelå samtykke på behandlingstidspunktet.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge handlede i overensstemmelse med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for behandlingen af den 28. november 2018 på Akutmodtagelsen, .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke