Konferering med erfaren kollega burde journalføres

Der gives kritik til:

• reservelæge A (aut. ID ), Akutafdelingen, , for journalføringen den 15. maj 2018
• reservelæge B (aut. ID ), Akutafdelingen, , for behandlingen den 26. maj 2018.

Der gives ikke kritik til:

• reservelæge A, Akutafdelingen, , for behandlingen.

Det betyder, at reservelæge A ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder, at reservelæge B ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af reservelæge A den 15. maj 2018 og af reservelæge B den 26. maj 2018 på Akutafdelingen, .

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev tilstrækkelig og korrekt undersøgt og behandlet, henset til hendes symptomer, herunder at hun ikke blev henvist til røntgenundersøgelse tidligere.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 15. maj 2018 henvendte 79-årige sig på Akutafdelingen, med smerter i venstre ben efter fald over en haveslange. Hun blev her tilset af reservelæge A, som foretog en objektiv undersøgelse og sendte hjem til aflastning og hvile af benet.

Den 26. maj 2018 genhenvendte sig på Akutafdelingen, . Hun blev her undersøgt af reservelæge B, som efter at have foretaget en objektiv undersøgelse sendte hjem.

BEGRUNDELSE

 Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at det senere viste sig, at der var brud på s venstre lårhals.

Det fremgår af en udtalelse fra reservelæge A, at hun efter at have foretaget en objektiv undersøgelse af , forelagde resultatet af undersøgelsen for en erfaren læge fra afdelingen, som efterfølgende vurderede, at der ikke var tegn på brud, og at der således ikke var indikation for at henvise til en røntgenundersøgelse. På baggrund af den erfarne kollegas vurdering, sendte reservelæge A derfor hjem.

Disciplinærnævnet finder herefter grundlag for at fastslå, at det var på baggrund af en vurdering fra en erfaren kollega, som reservelæge A forinden havde konfereret med, at hun sendte hjem uden at henvise til en røntgenundersøgelse.

Disciplinærnævnet har ved oplysningen af sagen forsøgt at identificere den erfarne læge fra afdelingen, som reservelæge A konfererede med. Det har på baggrund af manglende journalføring ikke været muligt at identificere denne læge. 

Disciplinærnævnet vurderer, at der er ikke grundlag for at kritisere reservelæge A for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at reservelæge A den 15. maj 2018 foretog en objektiv undersøgelse af og fandt, at kunne støtte på begge ben og kunne løfte begge ben fra lejet, men at der var let ømhed ved lårets store drejekno
• at reservelæge A konfererede med en erfaren kollega, som på baggrund reservelægens fund under den objektive undersøgelse vurderede, at der ikke var mistanke om brud, og at der således ikke var indikation for at henvise til en røntgenundersøgelse. Det var på baggrund af den erfarne kollegas vurdering, at reservelæge A sendte hjem.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af den 15. maj 2018 på Akutafdelingen, .

Disciplinærnævnet bemærker dog, at reservelæge A ikke har journalført, at hun konfererede med en erfaren kollega, samt hvad den erfarne kollega vurderede.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af § 5, stk. 1 i bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient.

Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og f, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling.

Af bekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2 fremgår det videre af litra k, at rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel ligeledes skal journalføres.

Disciplinærnævnet vurderer på den baggrund, at der er grundlag for at kritisere reservelæge A for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten
• at en patientjournal bør indeholde oplysninger om sygehistorie og kliniske fund, samt eventuelle andre undersøgelser. En patientjournal bør derudover også indeholde oplysninger, som er af væsentlig betydning for behandlingen af en patient. Det forhold, at en læge har konfereret med en mere erfaren kollega er således en væsentlig oplysning for behandlingen, at denne bør journalføres
• at reservelæge A burde have journalført, at hun konfererede med en erfaren kollega, dennes navn og titel, og at det var på baggrund af denne kollegas vurdering, at blev sendt hjem.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge A handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 15. maj 2018 på Akutafdelingen, .

Disciplinærnævnet vurderer videre, at der er grundlag for at kritisere reservelæge B for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det fremgår af Referenceprogram for Patienter med Hoftebrud, hvor det indskærpes, at oplysning om fald mod hoften hos personer over 65 år, bør udløse henvisning til en røntgenundersøgelse, også selv om der ikke foreligger klinisk tegn på brud i form af direkte eller indirekte ømhed
• at det er velkendt, at symptomer og kliniske fund ved brud i lårbenshalsen kan være afvigende og vanskelige at tolke, samt at det er velkendt, at ældre personer har let ved at pådrage sig et brud i lårbenshalsen, som kan forekomme ved selv mindre fald, herunder fald fra stående eller siddende stilling. En bevaret evne til at støtte og til i strakt stilling at løfte et ben, udelukker således ikke tilstedeværelse af et brud i lårbenshalsen
• at reservelæge B den 26. maj 2018 foretog en objektiv undersøgelse af og vurderede, at der ikke var direkte eller indirekte smerter ved lårbenet og underbenets knogler, men dog en let smerte ved palpation af lårets strækkemuskel og på baggrund heraf vurderede, at der ikke var tegn på brud
• at reservelæge B på baggrund af resultatet af den objektive undersøgelse således ikke fandt indikation for at henvise til en røntgenundersøgelse, men i stedet sendte hjem

• at reservelæge B således foretog en relevant undersøgelse af den 26. maj 2018, men at såfremt der var usikkerhed om, hvorvidt skulle henvises til en røntgenundersøgelse, burde reservelæge B have konfereret med en erfaren kollega

• at på baggrund af s alder, det forhold at hun var faldet, samt at hun ved undersøgelsen den 26. maj 2018 oplyste fortsat at have smerte i benet, burde reservelæge B således have henvist til en røntgenundersøgelse, dette også på trods af de kliniske fund i forbindelse med den objektive undersøgelse. modtog således ikke en tilstrækkelig behandling.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 26. maj 2018 på Akutafdelingen, .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold

Vejledninger

Referenceprogram for Patienter med Hoftebrud 2008  

• Om billeddiagnostisk udredning ved mistanke om hoftebrud