Tilstrækkelig journalføring af sugningsbehov

Der gives ikke kritik til:

• De involverede sundhedspersoner, , , for henholdsvis behandlingen og journalføringen.

Det betyder, at de involverede sundhedspersoner udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved henholdsvis behandlingen og journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af overlæge A og overlæge B på , , i perioden fra den 6. marts til den 8. maj 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog en relevant og tilstrækkelig behandling, herunder at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at vurdere, at hun ikke havde behov for overvågning.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 6. marts 2018 noterede overlæge A, at den 17-årige , der var kendt med Neuronal ceroid lipofuskinose, ikke længere havde behov for respiratorisk understøttende behandling, og at hun derfor ikke længere havde behov for overvågning. Det blev videre noteret, at fremover skulle behandles med CPAP og pep-fløjte med henblik på sekretmobilisering, ligesom der var blevet udleveret et sug til sugning af spyt fra hendes mundhule.

Den 22. marts 2018 oplyste s far telefonisk, at fyldte 18 år om 14 dage, og at hun i den forbindelse havde fået frataget den kommunale overvågning og hjælp. Han havde derfor ønsket en tilbagemelding på, om kunne gøre noget.

Senere samme dag noterede overlæge A, at der på en konference var blevet truffet beslutning om, at skulle visiteres til en vurderingsindlæggelse i 2 døgn med henblik på at undersøge hendes behov for respiratorisk overvågning.

Den 1. maj 2018 blev indlagt med henblik på at vurdere hendes behov for respiratorisk understøttelse, forebyggende CPAP samt mundsugning, da hun netop var fyldt 18 år og dermed havde mistet sin døgndækkende hjælperordning.

Den 2. maj 2018 noterede overlæge A, at s saturation var blevet målt til 92 % med periodevis fald til 78-80 % i dagtimerne, mens AHI og ODI var blevet målt til henholdsvis 12,5 og 18,9 om natten. Overlægen noterede videre, at fortsat skulle observeres, og at behandling med en hostemaskine skulle afprøves.

Den 3. maj 2018 blev udskrevet. Overlæge B noterede i forbindelse med udskrivelsen, at havde haft lange perioder med stabile respiratoriske forhold i dagtiden, men at der havde været episoder med fald i saturationen. Om natten havde der været vekslende forhold, idet AHI og ODI var blevet målt til henholdsvis 12,5 og 18,9 den ene nat, mens begge parametre var blevet målt til 3 den anden nat. Begge nætter havde kuldioxid været svingende, men uden signifikant stigning. havde desuden et stort behov for sugning af mundhulen, idet hun var blevet suget op til 50 gange i løbet af natten. Overlægen noterede videre, at det ikke var muligt at mobilisere s sekret på tilstrækkelig vis, og at der var blevet afprøvet behandling med en hostemaskine. Overlægen noterede endvidere, at havde behov for sugning af mundhulen på alle tidspunkter af døgnet, og at man ville diskutere eventuelle muligheder for behandling heraf på en konference i den kommende uge.

Den 8. maj 2018 blev der afholdt en konference, hvor s vurderingsindlæggelse blev drøftet. Overlæge A noterede, at havde øget spytproduktion samt fejlsynkning af spyt, hvorfor der var behov for at reducere hendes spytproduktion medicinsk. Overlægen noterede herefter, at denne behandling ville blive effektueret på en anden afdeling, og at s behov for behandling kunne revurderes herefter.

Det fremgår af en udtalelse fra overlæge B, at , , ikke har stoppet overvågningen af , idet , hverken havde ordineret eller iværksat nogen form for overvågning. Der var i stedet tale om en kommunal forankret hjælperordning, som formentlig var ophørt, da var fyldt 18 år. Det fremgår videre af udtalelsen, at s far ikke ønskede forebyggende behandling med en hostemaskine.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vurdering af overlæge A

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge A for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det den 6. marts 2018 blev noteret, at ikke længere havde behov for respiratorisk understøttende behandling, og at hun derfor ikke længere havde behov for overvågning, idet hun aktuelt blev behandlet med CPAP fire gange dagligt, pep-fløjte og sugning af mundhulen, samt idet der ikke var nytilkomne symptomer, som medicinsk kunne begrunde en øget indsats med respiratorisk overvågning.
• at overlæge A reagerede relevant og tilstrækkeligt på de målinger fra vurderingsindlæggelsen, der fremgår af journalnotatet fra den 2. maj 2018, idet saturationsmålingerne i dagtiden var acceptable i forhold s sygdom, mens de natlige målinger viste, at havde mild søvnapnø, hvilket ikke indikerer et behov for understøttende behandling.
• at overlæge A tilså og fulgte relevant op på s tilstand under vurderingsindlæggelsen fra den 1. til den 3. maj 2018, idet blev undersøgt løbende, hvor der blev fundet normale værdier for blodtryk, puls og temperatur samt for saturation det meste af tiden. Der blev videre fundet et stort plejebehov, idet havde behov for sugning af mundhulen op til 50 gange om natten, og det blev på relevant vis vurderet, at der ikke var behov for yderligere respiratoriske hjælpetiltag.
• at det den 8. maj 2018 blev besluttet, at s spytproduktion skulle reduceres medicinsk, hvorefter hendes behov for behandling kunne revurderes, idet undersøgelserne fra vurderingsindlæggelsen viste, at havde behov for at få sin sekretproduktion reduceret medicinsk, ligesom undersøgelserne viste, at hun ikke havde behov for yderligere respiratorisk hjælp.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Neuronal ceroid lipofuskinose er en arvelig tilstand. Progressionen i sygdommen varierer, men der findes ingen behandling, som kan stoppe udviklingen. Sygdommen forårsages ved nedbrydning af nødvendige næringsstoffer i hjernen og det centrale nervesystem, hvorved ophobning af affaldsstoffer leder til symptomerne. Gradvist tab af syn, krampeanfald og tiltagende mental forringelse er tidlige tegn på sygdommen, men med tiden vil patientens gangfunktion, synkefunktion og vejrtrækning tillige blive påvirket.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at påvirkning af vejrtrækningen hos patienter med Neuronal ceroid lipofuskinose blandt andet viser sig ved ophobning af sekret i luftvejene, nedsat vejrtrækning med periodevis fald af iltmætningen i blodet samt øget risiko for luftvejsinfektioner og lungebetændelser. Den respiratoriske behandling, der tilbydes disse patienter, består af hjælp til patientens egen vejrtrækning i form af CPAP og pep-fløjte. Behandlingen er anstrengende for patienten, og den anvendes derfor som oftest kun i korte perioder i dagtiden. Da sygdommen tillige medfører en progressiv forringelse af patientens hosterefleks, kan der tillige tilbydes sugning af patientens mundhule for at hjælpe patienten til at skille sig af med sekret, ligesom der kan anvendes en hostemaskine, som kan hjælpe patienten til at mobilisere sekret op til munden. Såfremt patienten producerer meget sekret, kan der tillige gives medicin med henblik på at reducere mængden. Da sygdommen er uafvendeligt progredierende, tilbydes der sædvanligvis ikke respiratorbehandling til patienter med Neuronal ceroid lipofuskinose. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 6. marts til den 8. maj 2018 på , . 

Vurdering af overlæge B

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge B for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at overlæge B reagerede relevant og tilstrækkeligt på de målinger fra vurderingsindlæggelsen, der fremgår af journalnotatet fra den 3. maj 2018, idet værdierne var inden for normalområderne, hvormed det var relevant ikke at foretage yderligere.
• at der ikke var indikation for at foretage yderligere undersøgelser af , idet de undersøgelser, der blev foretaget under vurderingsindlæggelsen fra den 1. til den 3. maj 2018 var tilstrækkelige til at vurdere hendes behandlingsbehov, hvorefter hun på relevant vis blev udskrevet den 3. maj 2018 i sin habituelle tilstand.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 3. maj 2018 på , .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at overlæge A ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af på , , den 8. maj 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af klagen, at overlæge A den 8. maj 2018 fejlagtigt journalførte, at fik udleveret en hostemaskine under sin indlæggelse. Det fremgår videre af klagen, at overlægen fejlagtigt journalførte, at var indlagt i 2 døgn, selvom s indlæggelse varede i 3 dage og 2 nætter.

Det fremgår af journalnotatet fra den 8. maj 2018, som er skrevet af overlæge A, at havde været indlagt til en vurderingsindlæggelse i 2 døgn. Det fremgår videre af journalnotatet, at der under indlæggelsen blev udleveret en hostemaskine.

Disciplinærnævnet har bemærket, at det fremgår af journalen, at blev indlagt den 1. maj 2018 kl. 12.37, og at hun blev udskrevet den 3. maj 2018 kl. 11.00, hvormed hendes indlæggelse cirka varede i 2 døgn.

Disciplinærnævnet har videre bemærket, at det fremgår af journalen fra den 3. maj 2018, at havde afprøvet en hostemaskine under sin indlæggelse, men at hendes far ikke ønskede den forebyggende behandling med hostemaskinen.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge A for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at overlæge A ikke førte journalen på relevant vis.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 8. maj 2018 på , .

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at sygeplejerske C ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af på , , i perioden fra den 1. til den 3. maj 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af klagen, at sygeplejerske C undlod at journalføre, hvor mange sugninger, der blev foretaget af s mundhule den 2. maj 2018 i tidsrummet mellem kl. 7 og kl. 11. Det fremgår videre af klagen, at fik suget sin mundhule i alt 17 gange den 2. maj 2018 i tidsrummet mellem kl. 7 og kl. 11. Det fremgår endvidere af klagen, at sygeplejerske C undlod at føre journal over den pleje, som hun udførte den 1. maj 2018 fra kl. 11 til kl. 15 samt den 3. maj 2018 fra kl. 7.

Det fremgår af et journalnotat fra den 2. maj 2018, som er skrevet af sygeplejerske C, at der i tidsrummet mellem kl. 11 og kl. 15 blev foretaget 5 sugninger af s mundhule.

Disciplinærnævnet har bemærket, at antallet af sugninger, der blev foretaget den 2. maj 2018 i tidsrummet mellem kl. 7 og kl. 11 ikke fremgår af journalen.

Disciplinærnævnet har videre bemærket, at der foreligger et journalnotat, skrevet af sygeplejerske C fra den 1. maj 2018. Det fremgår af journalnotatet, at var respiratorisk stabil mellem kl. 11 og kl. 15, og at sygeplejersken havde foretaget sugning 1 gang. Det fremgår videre af journalnotatet, at der var anvendt pep-fløjte to gange.

Disciplinærnævnet har endvidere bemærket, at der ikke foreligger et journalnotat over den pleje, som C udførte den 3. maj 2018 fra kl. 7.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til journalføringsbekendtgørelsens § 5, stk. 1, påhviler pligten til at føre journal enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient.

Det fremgår af den dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra f og g, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om planlagt og udført behandling samt om sundhedsfaglig pleje, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske C for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• at antallet af sugninger ikke blev journalført den 2. maj 2018 i tidsrummet mellem kl. 7 og kl. 11, idet det allerede den 1. maj 2018 var dokumenteret, at havde et stort behov for sugning, hvormed det ikke var relevant at gentage journalføringen af denne observation.
• at sygeplejerske C på relevant vis førte journal over den pleje og behandling, som hun udførte den 1. maj 2018 fra kl. 11 til kl. 15.
• at der ikke foreligger et journalnotat fra den 3. maj 2018 kl. 7, idet det ikke er sædvanligt, at der laves et journalnotat hver eneste gang, en patient bliver tilset af en sygeplejerske, hvis dette ikke har betydning for den allerede udførte observation, pleje og behandling.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 1. til den 3. maj 2018 på Respiratorcenter Øst, .

4. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at social- og sundhedsassistent D ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af på , , den 3. maj 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af klagen, at social- og sundhedsassistent D den 3. maj 2018 undlod at journalføre antallet af bleskift, der havde været i løbet af nattevagten. Det fremgår videre af klagen, at fik skiftet ble 6 gange i løbet af nattevagten.

Det fremgår af journalnotatet fra den 3. maj 2018, som er skrevet af social- og sundhedsassistent D, at der blev foretaget bleskift ved hjælp af to personer i nat.

Disciplinærnævnet har bemærket, at det ikke fremgår af journalnotatet fra den 3. maj 2018, hvor mange gange der blev foretaget bleskift i løbet af natten.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til journalføringsbekendtgørelsens § 5, stk. 1, påhviler pligten til at føre journal enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient.

Det fremgår af den dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra g, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om sundhedsfaglig pleje, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent D for hendes journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det blev journalført, at fik foretaget bleskift ved hjælp af to personer i nat, idet det er sædvanligt, at det alene journalføres, at en patient har fået foretaget bleskift. Det er således ikke sædvanligt at journalføre, hvor mange gange der er foretaget bleskift i løbet af en vagt, når patienten er indlagt med et andet behandlingssigte. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at social- og sundhedsassistent D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 3. maj 2018 på , .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

• § 5, stk. 2 om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold