Samtykke ikke journalført

Der gives kritik til:

• Overlæge , , Psykiatrien Region , for journalføringen.

Der gives ikke kritik for behandlingen og indhentelsen af informeret samtykke.

Det betyder, at overlæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder videre, at overlæge udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen, og at hun forud for behandlingen indhentede fornødent samtykke.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af overlæge i , Psykiatrien Region , den 31. marts 2017.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke var sundhedsfagligt grundlag for, at overlæge den 31. marts 2017 udskrev en recept på Aripiprazole.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 30. marts 2017 henvendte 52-årige sig på psykiatrisk skadestue. Hun ønskede en revurdering af sin diagnose samt mentalobservation. Hun havde tidligere fået diagnosen akut paranoid reaktiv psykose og været i behandling i , Psykiatrien Region . I skadestuen blev hun tilbudt beroligende medicin eller neuroleptika. ønskede ikke at modtage beroligende medicin eller neuroleptika. Hun oplyste, at hun ønskede at snakke med overlæge .

I udtalelse af 5. juli 2018 oplyste overlæge , at psykiatrisk skadestue den 31. marts 2017 henvendte sig til hende. Skadestuen bad hende tage telefonisk kontakt til , hvilket hun gjorde. Overlæge har videre oplyst, at det under telefonsamtalen blev aftalt, at hun skulle lave en elektronisk recept, som kunne indløse, hvis hun fik behov for det.

har i klagen oplyst, at overlæge den 31. marts 2017 ordinerede Aripiprazole uden grund og uden aftale.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der den 31. marts 2017 var et sundhedsfagligt grundlag for opstarte i behandling med Aripiprazole
• at overlæge havde et forudgående kendskab til . Overlæge var fra et tidligere behandlingsforløb bekendt med, at hun tidligere havde været i behandling med Aripiprazole for en akut reaktiv paranoid psykose
• at i september 2016, hvor den tidligere behandling blev afsluttet, var symptomfri, men at der ved fornyet belastning ville være en risiko for tilbagefald
• at den 30. marts 2017 havde henvendt sig i psykiatrisk skadestue, hvor hun ikke blev fundet psykotisk, men bekymret og presset af en vanskelig familiesituation
• at overlæge og aftalte, at det ambulante behandlingsforløb skulle genåbnes.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 31. marts 2017 i , Psykiatrien Region .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at overlæge ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for udskrivning af recept på Aripiprazole den 31. marts 2017.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke gav samtykke til at modtage behandling med Aripiprazole.

SAGSFREMSTILLING

Den 30. marts 2017 henvendte i psykiatrisk skadestue. Hun oplyste i den forbindelse blandt andet, at hun ikke ønskede at modtage medicinsk behandling. Hun ønskede at snakke med overlæge , som tidligere havde behandlet hende.

Den 31. marts 2017 tog overlæge telefonisk kontakt til . Samme dag udstedte hun en elektronisk recept på Aripiprazole.

Journalen indeholder ikke oplysninger om en telefonsamtale mellem og overlæge den 31. marts 2017.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at som udgangspunkt må ingen behandling indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Der foreligger modstridende oplysninger fra og overlæge om, hvorvidt det i telefonsamtale af 31. marts 2017 blev aftalt, at overlæge skulle lave en recept på Aripiprazole til .

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at overlæge den 31. marts 2017 ordinerede Aripiprazole til uden, at der forelå en aftale herom. 

Disciplinærnævnet vurderer derfor, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge for indhentelsen af informeret samtykke.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge handlede i overensstemmelse med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for udskrivelse af recept på Aripiprazole af 31. marts 2017 i , Psykiatrien Region .

Disciplinærnævnet bemærker dog, at samtykket ikke blev journalført i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 7, at enhver autorisret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen. Det fremgår af § 9, stk. 3, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Af § 10, stk. 2, nr. 2, litra e, fremgår at journalen skal indeholde oplysninger om indikationen for behandlinger, og af § 10, stk. 2, nr. 2, litra i, fremgår, at journalen skal indeholde oplysninger om ordinerede lægemidler. Af § 13, stk. 1, fremgår, at det skal fremgå af journalen, at patienten har givet (eller ikke givet) samtykke til en iværksat behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere overlæge for journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at overlæge burde have dokumenteret indholdet, herunder s samtykke til genopstart af behandling med Aripiprazol, af telefonsamtale af 31. marts 2017 i umiddelbar tilknytning til denne,
• at journalen ikke indeholder oplysninger om, at gav samtykke til, at behandlingen med Aripiprazole blev genopstartet den 31. marts 2017,
• at det forhold, at overlæge i forbindelse med en ambulant samtale den 10. april 2017 har journalført de hensyn og faglige overvejelser, der lå bag ordinationen af Aripiprazole den 31. marts 2017, ikke findes  at kunne føre til et andet resultat.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af den 31. marts 2017 i , Psykiatrien Region .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.:

• Punkt 2.3 om samtykkets indhold

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold
• § 13 om information og samtykke m.v.