Mangelfuld journalføring

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere afdelingslæge for hendes journalføring af behandlingen af den 15. maj 2018 på akutafdelingen, , da afdelingslægen har overtrådt autorisationslovens § 21.

 Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge for hendes behandling af den 15. maj 2018 på akutafdelingen, , da afdelingslægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af afdelingslæge på akutafdelingen, , den 15. maj 2018.

Klager har anført, at fejlagtigt blev sendt hjem uden relevant behandling og tilstrækkelig undersøgelse for sine symptomer, hvor der var mistanke om en træsplint i låret. Klager har videre anført, at ved en ultralydsscanning den 6. juli 2018 fik konstateret en træsplint i låret.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 15. maj 2018 blev 10-årige efter henvisning fra sin praktiserende læge visiteret til vurdering på akutafdelingen, , da han den 12. maj 2018 var løbet ind i en gren og foran på venstre lår fået et sår, som var blevet renset og syet ved lægevagten. Han havde nu fået udtalt hævelse på baglåret og var øm. Der var mistanke om en træsplint i såret. Han havde en fin puls og normal nervefunktion samt blodgennemstrømning. Han havde om morgenen fået smertestillende medicin i form af 500 mg Pinex. Derudover var han i behandling med antibiotisk medicin til forebyggelse af en infektion.

blev tilset af afdelingslæge på akutafdelingen. Afdelingslægen foretog en objektiv undersøgelse og noterede, at han var blevet ramt af en gren cirka 10 cm over venstre knæ. Han fik derved også et lille slag længere oppe på låret. Afdelingslægen rensede såret og satte plaster på. Det blev oplyst, at han ikke kunne bruge benet, herunder bøje eller støtte på benet. Han havde gået med krykker. Han var oprevet og nervøs ved undersøgelsen. Det blev videre oplyst, at han ikke havde en fornemmelse af en stikkende genstand i såret. Han var tilbageholdende med at strække benet. Afdelingslægen noterede videre, at han havde angst, men var ikke væsentligt smertepåvirket ved berøring omkring såret. Knæleddet var ikke ømt. Der var hævelse omkring såret, men ingen rødme. Huden var gennembrudt med cirka 7 til 8 mm.

På baggrund af mistanken om et fremmedlegeme fra en gren i s ben ordinerede afdelingslæge en røntgenundersøgelse af venstre ben. Røntgenundersøgelsen viste ingen synlige unormale forhold, herunder ingen synlige røntgenfaste fremmedlegemer. Afdelingslægen vurderede derefter på baggrund af røntgenundersøgelsen, og at ikke følte en stikkende fornemmelse, at der ikke var tegn på, at han havde et fremmedlegeme i låret. Han blev instrueret i at strække sit ben, og at han skulle gå og bruge benet. Han blev videre instrueret i at massere låret ved såret. Afdelingslægen vejledte om, at han skulle indtage tilstrækkelig smertestillende medicin, så han kunne slappe af i benet. Såfremt han fik stikkende fornemmelser, blev det anbefalet at kontakte sin praktiserende læge inden en til to uger, hvorefter han skulle henvises til fjernelse af et fremmedlegeme og en ultralydsscanning. Han blev videre anbefalet at fortsætte antibiotisk behandling, selvom der ikke var tegn på en infektion. 

Afdelingslæge har i sin udtalelse anført, at hun anbefalede, at blev henvist til en akut ultralydsscanning. Hun tilbød også at bestille en subakut ultralydsscanning til foretagelse inden for de følgende dage. Hun oplyste og forældre om, hvordan en ultralydsscanning blev foretaget. Hun oplyste videre, at en røntgenundersøgelse kun kan vise røntgenfaste fremmedlegemer og således ikke en træsplint fra en gren. En røntgenundersøgelse kunne dog vise tegn på skade inde i låret. og hans forældre valgte at afslå afdelingslægens tilbud om en henvisning til ultralydsscanning. Dette blev ikke journalført.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en ultralydsscanning kan vise en træsplint, men ved en røntgenundersøgelse er en træsplint ikke røntgenfast. En røntgenundersøgelse kan således ikke nødvendigvis vise en træsplint eller synlige forandringer efter et sår fra en træsplint i låret.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge den 15. maj 2018 foretog en relevant og tilstrækkelig undersøgelse af , idet afdelingslægen på baggrund af mistanke om et fremmedlegeme i form af en træsplint, anbefalede en akut ultralydsscanning, hvor en træsplint ville være synlig.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge på baggrund af og hans forældres afvisning af en ultralydsscanning på relevant vis ordinerede en røntgenundersøgelse, som ikke viste et synligt røntgenfast fremmedlegeme i form af en træsplint.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at afdelingslæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af på akutafdelingen, , den 15. maj 2018.

Ifølge § 21, stk. 1, i autorisationsloven skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af § 10, stk. 2, nr. 2, litra b i bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, at journalen skal indeholde oplysninger om undersøgelser.

Det fremgår videre af § 13, stk. 1 i bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016, at journalen skal indeholde oplysninger om hvilken mundtlig information, der er givet til patienten eller de pårørende, og hvad patienten eller de pårørende på denne baggrund har tilkendegivet.

Patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, herunder undersøgelser, der er nødvendige og relevante for behandlingen, samt undersøgelser, der er informeret om, men ikke givet samtykke til.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge ikke foretog en relevant og tilstrækkelig journalføring af behandlingen af , idet afdelingslægen ikke journalførte tilbud og givne informationer om ultralydsscanning samt afvisning af ultralydsscanningen, der var relevant for behandlingen for en træsplint.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at afdelingslæge s journalføring af den behandling, som modtog den 15. maj 2018 på akutafdelingen, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1141 af 13. september 2018 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

• 17. En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.
• 21. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, kontaktlinseoptikere og optometrister skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter regler herom.

Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v.

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

• 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.

Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3.

Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

• 6. Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.
• 7. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3.

Stk. 2. Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til teknisk bistand med henblik på indførelse i journalen.

Stk. 3. En autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet af § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt.

...

• 9. En patientjournal skal føres på dansk.

Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) samt for indlæggelse og udskrivning.

Stk. 3. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. I tværfaglige journaler kan optegnelser indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe eller på anden ordnet måde, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientjournalens overskuelighed, jf. § 4, stk. 5, nr. 2.

Stk. 5. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

• 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.

Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:

1) Stamoplysninger:

a) Bopæl.

b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.

c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedsloven §§ 17 og 18.

d) Særlige forhold, f.eks. allergi.

e) Eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge.

f) Oplysning om patienten har oprettet et livstestamente.

2) Oplysninger ved konkrete patientkontakter:

a) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

b) Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.

c) Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf, herunder beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen, samt eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.

d) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

e) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens og Styrelsen for Patientsikkerheds vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges.

f) Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.

g) Sundhedsfaglig pleje.

h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.

i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget, samt eventuelt batchnummer, jf. dog stk. 4 om særskilte regler for så vidt angår navn og batchnummer for visse biologiske lægemidler.

j) Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.

k) Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.

l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen.

m) Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår.

n) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.

o) Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.

p) Video- og lydoptagelser m.v. foretaget som led i behandling, indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.

3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, eksempelvis:

a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.

b) Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder.

c) Fotografier.

d) Modeller.

e) Laboratorie- og prøvesvar.

f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG.

g) Resultatet af scanninger.

h) Anæstesijournaler.

i) Observationsjournaler/skemaer.

j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.

Stk. 3. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:

1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.

2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.

3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

4) Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner.

5) Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af:

a) Implantatets navn (herunder model).

b) Størrelsen.

c) Fabrikantens navn.

d) Serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode.

6) Indberetning til Lægemiddelstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr.

7) Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patienterstatningen.

Stk. 4. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om et ordineret biologisk lægemiddels navn og batchnummer, når lægemidlet fremgår af den i stk. 5 nævnte liste.

Stk. 5. Til brug for journalføring efter stk. 4 udarbejder og ajourfører Lægemiddelstyrelsen en liste med entydig identifikation af de pågældende biologiske lægemidler, jf. § 9 i bekendtgørelse nr. 1823 af 15. december 2015 om indberetning af bivirkninger ved lægemidler m.m.. Listen offentliggøres blandt andet på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.

Stk. 6. Udover de oplysninger, som fremgår af stk. 1-5, skal patientjournalen indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger de autoriserede sundhedspersoner.

 

• 11. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer, samt oplysninger om tilbageholdelse og tilbageførsel, jf. sundhedsloven kap. 6 a.

Stk. 2. Patientjournalen skal for alle typer af indgreb efter sundhedsloven §§ 27d og 27e indeholde oplysninger om:

1) Indgrebets art, omfang, begrundelse for indgrebet samt de sundhedsfaglige overvejelser i forbindelse med beslutningen om indgrebets gennemførelse.

2) Hvem der har truffet beslutning om indgrebet, og hvornår beslutningen er truffet.

3) Klokkeslæt og dato for indgrebets påbegyndelse og ophør.

Stk. 3. Ved anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer skal patientjournalen endvidere indeholde oplysninger om:

1) Beslutningen er taget af en anden læge i overlægens fravær og overlægens efterfølgende stillingtagen.

2) Indgrebet er sket med:

a) Samtykke fra nærmeste pårørende eller værge.

b) Tilslutning fra anden læge, hvor patienten ikke har værge eller nærmeste pårørende.

c) Tilslutning fra anden læge, hvor værge eller patientens nærmeste pårørende forvalter samtykket til åbenbar skade for patienten.

• 12. Der kan ske sortering og resumering af undersøgelsesresultater og dokumenter, når alle relevante oplysninger bevares sammen med tydelig kildeangivelse. Det skal fremgå, hvis der på nogle punkter er tale om den autoriserede sundhedspersons tolkning.
• 13. Det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Stk. 2. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives eller indhentes, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist.

Stk. 3. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).

Stk. 4. Det skal fremgå af patientjournalen, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 2, og når Styrelsen for Patientsikkerhed har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 4.

• 14. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige.

Stk. 2. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Stk. 3. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.

• 15. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 10 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.

Stk. 2. Andre autoriserede sundhedspersoner end de af stk. 1 omfattede, skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5 og 6.

Stk. 3. Opbevaringsperioden løber fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Stk. 4. Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden.

Stk. 5. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.

Stk. 6. Hvis optegnelser foretaget af faggrupper omfattet af stk. 2, er en del af en fælles tværfaglig elektronisk patientjournal, der også omfatter faggrupper efter stk. 1, skal optegnelserne opbevares i mindst 10 år.

Stk. 7. Opbevaringsperioden gælder fortsat, selv om en autoriserede sundhedsperson er ophørt med at drive praksis, herunder fordi pågældende er død, er gået konkurs eller har overdraget sin praksis til en anden autoriseret sundhedsperson inden for samme faggruppe til fortsat drift, jf. dog § 16, stk. 2.

Stk. 8. For patientjournaler i offentlig virksomhed gælder endvidere arkivlovgivningen, der kan medføre en længere opbevaringspligt.

• 16. Opbevaringsperioden gælder både for egentlige optegnelser i og øvrige dele af patientjournalen, der har betydning for behandling m.v., jf. dog stk. 2 og 3.

Stk. 2. Røntgenbilleder og andet billeddiagnostisk materiale kan efter en sundhedsfaglig vurdering af, hvad der behandlingsmæssigt er behov for, tilintetgøres efter 5 år. Beskrivelser af billeddiagnostisk materiale skal dog altid opbevares i mindst 10 år.

Stk. 3. Modeller skal opbevares så længe, de er af betydning for behandlingen af patienten.

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet

• 2, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Styrelsen for Patientklager i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

…

• 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Styrelsen for Patientsikkerhed eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.
• 3, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.

…