Utilstrækkelig journalføring af palpationsundersøgelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme for hans journalføring af behandlingen af den 24. april 2017 i sin klinik, da speciallægen har overtrådt autorisationslovens § 21.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme for hans behandling af i perioden fra den 19. oktober 2016 til den 18. maj 2017 i sin klinik, da speciallægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme i hans klinik, i perioden fra den 19. oktober 2016 til 18. maj 2017.

har blandt andet anført, at han ikke blev tilstrækkeligt eller relevant undersøgt, hvorfor der blev overset en tumor i tungeroden i halsen.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 19. oktober 2016 var 73-årige til undersøgelse hos speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme i hans klinik, da han i et par måneder havde haft ondt i halsen og ømme gummer. Speciallægen noterede, at han havde været til tandlægen og fået en rodbehandling med stor effekt, og han skulle have yderligere behandling af tandlægen. Han havde tiltagende smerter i venstre underkæbe. Han fik foretaget en undersøgelse i næse, mund og hals af speciallægen, som vurderede, at der ikke var noget unormalt. Derudover fik han foretaget en kikkertundersøgelse af svælg og strube. Kikkertundersøgelsen viste normale forhold. Speciallægen ordinerede medicin og penicillin til behandling mod en infektion og fornyet kontakt til hans tandlæge efter 14 dage. 

Den 19. april 2017 blev henvist af sin praktiserende læge til speciallæge til undersøgelse for sine smerter i venstre side af munden. Det fremgår af henvisningen, at han forinden havde været til tandlæge, som havde fjernet en tand, boret i hans kæbe og taget røntgenbilleder af hans kæbe. Tandlægebehandlingen havde ikke hjulpet på hans smerter. Hans smerter var konstante og lokaliseret midt i kinden mellem over- og underkæbe op til tindingen på venstre side og ned mod kæbeleddet og halsen. Han havde svært ved at tygge og spise på grund af smerterne. Derudover havde han tabt sig et til to kilo.

Den 24. april 2017 blev undersøgt af speciallæge . Han havde fortsat smerter i venstre underkæbe. Ud fra hans oplysninger noterede speciallægen, at der var tale om murrende smerter og ikke klassiske nervesmerter. Han fik foretaget en undersøgelse i næse, mund og hals af speciallægen, som noterede, at der ikke var noget unormalt. Der var reaktionsløse forhold ved hans tænder og kæbe, og der var ingen forandringer i hans hals. Derudover fik han foretaget en kikkertundersøgelse af svælg og strube. Kikkertundersøgelsen viste fortsat normale forhold. Speciallægen vurderede på baggrund af sine undersøgelser, at det var uklart, om der var tale om nervesmerter eller tandproblemer. Speciallægen ordinerede en CT-scanning af hans bihuler, kæbe og hals.

Den 15. maj 2017 fik foretaget en CT-scanning af sit ansigtsskelet, herunder bihuler, kæbe og hals. Det fremgår af beskrivelsen af hans CT-scanning, at der var slimhindefortykkelse i enkelte af næsens bihuler. Derudover viste CT-scanningen, at der ikke var noget unormalt ved hans kæbeled.

Den 18. maj 2017 blev undersøgt af speciallæge . Han havde uændrede smerter i venstre kæbe, og nu var smerterne også ved øre og underkæbespytkirtlen. Han fik foretaget en undersøgelse i næse, mund og hals af speciallægen, som noterede, at der ikke var noget unormalt. Derudover fik han foretaget en kikkertundersøgelse af svælg og strube samt en ultralydsscanning af halsen, som viste normale forhold. Speciallægen ordinerede medicin i form af næsespray til behandling mod fortykkede slimhinder i hans næse og bihuler.  Speciallægen noterede ud fra CT-scanningen af hans kæbe og bihuler den 15. maj 2017, at der ikke var nogen forklaring på hans smerter, og derfor var der tale om nervesmerter, som måske skyldtes hans tandproblemer. Speciallægen anbefalede, at han skulle kontakte sin praktiserende læge med henblik på behandling med medicin, eventuelt i form af Lyrica. Derudover skulle han til kontrol efter tre til fire måneder. Speciallægen noterede diagnosen ”sygdom i kæben uden nogen specifikation” og henviste ham til vurdering på tand-, mund- og kæbekirurgisk ambulatorium.

Speciallæge har i sin udtalelse anført, at havde svært ved at tygge og havde tabt sig et til to kilo. Speciallægen har yderligere anført, at ved sin undersøgelse af den 24. april 2017 foretog speciallægen undersøgelse i form af palpation af hans tunge, mundbund, kind og hals. Der var ved undersøgelserne ingen objektive fund, herunder eksempelvis en knude, som vakte speciallægens mistanke om en ondartet sygdom.

Det fremgår ikke af journalnotatet den 24. april 2017 skrevet af speciallæge , at han foretog en undersøgelse i form af palpation af s tunge, mundbund, kind og hals.

Speciallæge har endvidere i sin udtalelse anført, at det ikke var muligt at finde s knude i tungeroden på tidspunktet for speciallægens undersøgelser i perioden fra den 19. oktober 2016 og til den 18. maj 2017, da en sådan knude vokser hurtigere og hurtigere og først kunne ses på sygehuset, efter at knuden var blevet beskrevet på en scanning.  

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en knude i tungeroden kan være vanskelig at finde og diagnosticere ved sædvanlig inspektion af mundhulen. En kikkertundersøgelse i svælget er ikke altid tilstrækkeligt til at diagnosticere sygdommen. Ved vedholdende smerter i halsregionen med en uforklarlig årsag bør der foretages palpation (berøring med fingre/hænder) af tungeroden for at mærke efter med en finger, om der er dybere placerede knuder i halsregionen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge foretog en relevant og tilstrækkelig behandling af , idet speciallægen foretog undersøgelser i form af palpation af mundhule, kikkertundersøgelser af svælg og strube samt ultralydsscanning af hals, og derudover ordinerede CT-scanning af bihuler, kæbe og hals.

Disciplinærnævnet har ved vurderingen af behandlingen lagt til grund, at speciallæge den 24. april 2017 foretog en undersøgelse med palpation af s tunge, mundbund, kind og hals. 

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 19. oktober 2016 til den 18. maj 2017 i sin klinik. 

Ifølge § 21, stk. 1, i autorisationsloven skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af § 10, stk. 2, nr. 2, litra b i bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, at journalen skal indeholde oplysninger om undersøgelser af patienten.

Patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, herunder undersøgelser, der er nødvendige og relevante for behandlingen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at speciallæge ikke foretog en relevant og tilstrækkelig journalføring af behandlingen af , idet speciallægen ikke journalførte undersøgelsen i form af palpation af s tunge, mundbund, kind og hals den 24. april 2017.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme s journalføring af den behandling, som modtog den 24. april 2017 i sin klinik var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 990 af 18. august 2017  af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 17. En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

§ 21, stk. 1.Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, kontaktlinseoptikere og optometrister skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter regler herom.

Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v.

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 2, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Styrelsen for Patientklager i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

…

§ 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Styrelsen for Patientsikkerhed eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.

§ 3, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.

…

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

§ 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.

Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3.

Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

§ 6. Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

§ 7. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3.

Stk. 2. Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til teknisk bistand med henblik på indførelse i journalen.

Stk. 3. En autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet af § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt.

...

§ 9. En patientjournal skal føres på dansk.

Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) samt for indlæggelse og udskrivning.

Stk. 3. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. I tværfaglige journaler kan optegnelser indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe eller på anden ordnet måde, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientjournalens overskuelighed, jf. § 4, stk. 5, nr. 2.

Stk. 5. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

§ 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.

Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:

1) Stamoplysninger:

a) Bopæl.

b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.

c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedsloven §§ 17 og 18.

d) Særlige forhold, f.eks. allergi.

e) Eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge.

f) Oplysning om patienten har oprettet et livstestamente.

2) Oplysninger ved konkrete patientkontakter:

a) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

b) Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.

c) Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf, herunder beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen, samt eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.

d) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

e) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens og Styrelsen for Patientsikkerheds vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges.

f) Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.

g) Sundhedsfaglig pleje.

h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.

i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget, samt eventuelt batchnummer, jf. dog stk. 4 om særskilte regler for så vidt angår navn og batchnummer for visse biologiske lægemidler.

j) Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.

k) Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.

l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen.

m) Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår.

n) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.

o) Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.

p) Video- og lydoptagelser m.v. foretaget som led i behandling, indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.

3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, eksempelvis:

a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.

b) Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder.

c) Fotografier.

d) Modeller.

e) Laboratorie- og prøvesvar.

f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG.

g) Resultatet af scanninger.

h) Anæstesijournaler.

i) Observationsjournaler/skemaer.

j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.

Stk. 3. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:

1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.

2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.

3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

4) Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner.

5) Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af:

a) Implantatets navn (herunder model).

b) Størrelsen.

c) Fabrikantens navn.

d) Serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode.

6) Indberetning til Lægemiddelstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr.

7) Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patienterstatningen.

Stk. 4. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om et ordineret biologisk lægemiddels navn og batchnummer, når lægemidlet fremgår af den i stk. 5 nævnte liste.

Stk. 5. Til brug for journalføring efter stk. 4 udarbejder og ajourfører Lægemiddelstyrelsen en liste med entydig identifikation af de pågældende biologiske lægemidler, jf. § 9 i bekendtgørelse nr. 1823 af 15. december 2015 om indberetning af bivirkninger ved lægemidler m.m.. Listen offentliggøres blandt andet på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.

Stk. 6. Udover de oplysninger, som fremgår af stk. 1-5, skal patientjournalen indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger de autoriserede sundhedspersoner.