Hjemsendelse af patienten burde have været journalført

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere den ukendte læge for journalføring af behandlingen af den 10. december 2016 på kirurgisk afdeling, , da lægen har overtrådt autorisationslovens § 21.

Da det ikke har været muligt for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn at identificere den pågældende læge, sendes afgørelsen til afdelingens ledende overlæge til orientering.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere lægerne på kirurgisk afdeling og pædiatrisk afdeling for deres behandling af i perioden fra den 9. til den 12. december 2016 på , da lægerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling af lægerne på kirurgisk afdeling og pædiatrisk afdeling, , i perioden fra den 9. til den 12. december 2016.

Klager har blandt andet anført, at ikke modtog en tilstrækkelig og relevant undersøgelse for hendes symptomer på blindtarmsbetændelse, herunder at der burde have været foretaget en ultralydsscanning eller en kikkertundersøgelse.

2. At der ikke blev foretaget en korrekt journalføring af behandlingen af på kirurgisk afdeling, , den 10. december 2016.

Klager har blandt andet anført, at der burde have været ført journal over hjemsendelsen af den 10. december 2016.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 9. december 2016 om aftenen blev 12-årige undersøgt af afdelingslæge A på kirurgisk afdeling, , grundet mavesmerter. Afdelingslægen noterede, at mavesmerterne var startet to dage forinden. Afdelingslægen noterede videre, at der havde været opkastninger, mørk afføring og feber begge dage, men at selv mente, at hun havde det bedre end dagen forinden. En objektiv undersøgelse af maven viste let ømhed nederst i midten af maven og slipømhed. Der var dog hverken ømhed nederst i højre side af maven eller indirekte ømhed. Afdelingslægen vurderede, at der formentlig var tale om en maveinfektion, men at blindtarmbetændelse dog ikke kunne udelukkes. blev derfor henvist til indlæggelse på pædiatrisk afdeling til videre observation.

Umiddelbart herefter vurderede afdelingslæge A som bagvagt, at der ikke var indikation for en kikkertundersøgelse af bughulen, men at fortsat skulle indlægges på pædiatrisk afdeling til observation.

Det fremgår af sygeplejejournalen af den 10. december 2016, kl. 11.16, at blev udskrevet til hjemmet fra kirurgisk afdeling med en henvendelsesret de næste 72 timer ved forværring af tilstanden. Det fremgår herefter af sygeplejejournalen, at gjorde brug af henvendelsesretten senere samme aften, hvor hun blev modtaget af kirurgisk afdeling.

Den 10. december 2016 om aftenen noterede en sygeplejerske, at kirurgisk mellemvagt, reservelæge B, tilså og foretog en undersøgelse af maven, hvortil det blev vurderet, at der var tale om en mavetarminfektion. Der blev bestilt blodprøver.

Det fremgår af en udtalelse fra B, at stillingsbetegnelsen var 1. reservelæge, men at hun var i en almindelig reservelæge-funktion. Det fremgår videre af udtalelsen, at hun foretog en vurdering af s vitale parametre, almentilstand, undersøgelse af tarmlyde samt en objektiv undersøgelse af maven, hvortil det blev vurderet, at tilstanden var stabil uden mistanke om blindtarmsbetændelse.

blev herefter overflyttet til pædiatrisk afdeling.

Senere på aftenen noterede en sygeplejerske, at blodprøvesvarene var videregivet til kirurgisk bagvagt C, som ikke mente, at der var tale om noget operationskrævende, men at han senere ville tilse . Det blev videre noteret, at gerne måtte drikke lidt.

Senere samme aften noterede en sygeplejerske, at den kirurgiske bagvagt tilså , og at der blev givet ordinationer til, at hun måtte spise frem til kl. 1 og drikke frem til kl. 4, hvorefter hun skulle holdes fastende. Der blev videre ordineret afføringsprøver.

Det fremgår af en udtalelse fra C, at han havde bagvagtfunktionen den 10. december 2016 kl. 9 til den 11. december 2016 kl. 9. Det fremgår videre af udtalelsen, at han udelukkende gav mundtlige ordinationer.

Disciplinærnævnet finder herefter, at den i sygeplejejournalen omtalte kirurgiske bagvagt kan identificeres som kirurgisk bagvagt, 1. reservelæge C.

Den 11. december 2016 om formiddagen noterede afdelingslæge A ved et kirurgisk tilsyn af , at der fortsat var mavesmerter, og at der havde været diarre i løbet af natten. Der var ikke feber, og blodprøver viste CRP på 71 og faldende leukocytter på 16. En objektiv undersøgelse af maven viste fortsat ømhed i midten af maven og slipømhed. Afdelingslægen vurderede, at der var kliniske tegn på en maveinfektion, og at skulle forblive på pædiatrisk afdeling.

Senere samme formiddag beskrev afdelingslæge D på pædiatrisk afdeling, , at havde en let nedsat almentilstand med bleghed i ansigtet, tør tunge og slimhinder, og at hun havde mavesmerter. En objektiv undersøgelse viste en udspilet øm mave, men særlig ømhed omkring navlen. Afdelingslægen vurderede, at der skulle opstartes væskebehandling ved drop. Samme aften var der vandtynde afføringer.

Den 12. december 2016 om morgenen noterede afdelingslæge D, at der var effekt af væskebehandlingen, men at fortsat havde tynde afføringer. Afdelingslægen vurderede, at der kunne være tale om en maveinfektion.

Senere samme formiddag noterede overlæge E på pædiatrisk afdeling, , at var uden feber. Overlægen noterede videre, at der fortsat var mavesmerter og mange vandtynde afføringer, men at mavesmerterne måske var lidt aftagende. En objektiv undersøgelse viste ømhed i begge sider og forrest i maven, men berøring lidt i dybden af maven var uden ømhed. Der var ikke tegn på en påvirkning af bughinden. Overlægen vurderede, at det mest lignede en maveinfektion, og at skulle have foretaget nye blodprøver, og som reaktion herpå vurderede overlægen senere samme dag, at der skulle foretages en fornyet vurdering i kirurgisk regi.

Samme aften noterede 1. reservelæge F på pædiatrisk afdeling, , at blodprøver viste, at leukocytter var faldet fra 24 tidligere samme dag til nu 21. En objektiv undersøgelse viste ømhed i hele maven, dog mest i begge sider af maven. Der var tarmlyde og intet muskelværn. 1. reservelægen vurderede, at væsketilførsel skulle fortsætte uændret, og at skulle kontakte personalet ved smerteforværring, idet en kirurgisk vurdering da skulle foretages.

Senere samme aften blev undersøgt af 1. reservelæge G på pædiatrisk afdeling, , grundet mavesmerter. 1. reservelægen noterede, at infektionstal i form af leukocytter var stationære over de seneste tre dage, men at der var en stigning i CRP. En objektiv undersøgelse af maven viste mest ømhed nederst i venstre side af maven og mindre ømhed nederst i højre side af maven. 1. reservelægen vurderede, at der ikke var en reaktion af bughinden, men at hun var meget øm i muskulaturen. 1. reservelægen vurderede videre, at der fortsat blev mistænkt en maveinfektion. fik en varmepude til muskulære smerter, og 1. reservelægen ordinerede smertestillende til hende.

Den 13. december 2016 blev det vurderet, at skulle undersøges ved et kirurgisk tilsyn, hvor det blev vurderet, at der var kliniske tegn til en perforeret blindtarm. blev herefter opereret, hvor blindtarmen blev fundet perforeret.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at akut opståede mavesmerter kan have mange udløsende faktorer, herunder iblandt en maveinfektion eller akut blindtarmsbetændelse.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at de hyppigste symptomer på en maveinfektion er diarré, kvalme og eventuelt opkastning, feber og mavesmerter.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at akut blindtarmsbetændelse kan være en diagnose, som er vanskelig at stille. Akut blindtarmsbetændelse vurderes på baggrund af patientens sygehistorie og de kliniske fund ved undersøgelse af patienten. Sygehistorien kan bestå af et til to døgns mavesmerter, begyndende med diffuse smerter og senere smertevandring til nedre højre side af maven, samt feber og kvalme eller opkastninger. De kliniske fund består typisk af både direkte ømhed og slipømhed i den nedre højre side af maven samt indirekte ømhed. Dertil kan der opstå muskelværn, også kaldet defence, som tegn på en betændelsesreaktion i bughinden.

Disciplinærnævnet kan desuden oplyse, at hvis der er klar indikation på akut blindtarmsbetændelse, foretages der en operativ fjernelse af blindtarmen, typisk ved kikkertkirurgi. I enkelte tilfælde kan der ved usikkerhed foretages en ultralydsundersøgelse eller en CT-scanning forinden en eventuel operation. Ved usikkerhed kan der også vælges en observationsstrategi, hvor udviklingen i patientens symptomer vurderes over nogle timer.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge A foretog tilstrækkelige og relevante undersøgelser af , idet han på relevant vis vurderede på sygehistorien og de kliniske fund, som samlet set gav mistanke om en maveinfektion.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge B foretog en tilstrækkelig og relevant undersøgelse af , idet hun på relevant vis vurderede de kliniske fund, hvor der fortsat var mistanke om en maveinfektion.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at 1. reservelæge C foretog en tilstrækkelig og relevant undersøgelse af , idet 1. reservelægen på relevant vis vurderede de kliniske fund og på relevant vis ordinerede afføringsprøver, ligesom på baggrund af den kliniske mistanke blev sat til at faste.

Det er desuden disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge D foretog en tilstrækkelig og relevant undersøgelse af , som nærmere gav indikation af maveinfektion end af blindtarmsbetændelse, ligesom det var relevant at give hende væske i drop grundet diarré.

Det er derudover disciplinærnævnets vurdering, at afdelingslæge E foretog en tilstrækkelig og relevant undersøgelse af , som nærmere gav indikation af maveinfektion end af blindtarmsbetændelse, herunder idet der ikke var feber, og idet mavesmerterne muligvis var aftaget lidt, ligesom berøring i dybden af maven var uden ømhed.

Det er yderligere disciplinærnævnets vurdering, at 1. reservelæge F foretog en tilstrækkelig og relevant undersøgelse af , idet der grundet ømhed i begge sider af maven og intet muskelværn ikke var tegn på blindtarmsbetændelse. Det var ligeledes relevant vurderet, at skulle tilses af kirurger i tilfælde af smerteforværring.

Det er endelig disciplinærnævnets vurdering, at 1. reservelæge G foretog en tilstrækkelig og relevant undersøgelse af , som nærmere gav indikation af maveinfektion end af blindtarmsbetændelse, herunder idet der overvejende var ømhed i den venstre side af maven.

Det er samlet disciplinærnævnets vurdering, at der på baggrund af lægernes observationer ikke var indikation for henvisning til en ultralydsscanning eller en kikkertundersøgelse, idet der snarere var mistanke om en maveinfektion end mistanke om akut blindtarmsbetændelse.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at lægerne på kirurgisk afdeling og pædiatrisk afdeling handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af i perioden fra den 9. til den 12. december 2016 på .

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Det fremgår af klagen, at der burde have været ført journal over hjemsendelsen af den 10. december 2016.

Det fremgår af en epikrise af den 10. december 2016, kl. 11.25, at skulle indlægges til pædiatrisk afdeling til videre observation.

Disciplinærnævnet har dog fået oplyst af , at epikrisen er identisk med indlæggelsesnotatet.

Disciplinærnævnet har videre fået oplyst af , at i starten af indlæggelsen rent fysisk var indlagt på pædiatrisk afdeling, men som kirurgisk patient under ansvar af kirurgisk afdeling.

Disciplinærnævnet har endvidere fået oplyst af , at formentlig havde en åben indlæggelse.

Disciplinærnævnet har desuden ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har derfor lagt til grund, at den 10. december 2016 blev sendt hjem på åben indlæggelse under ansvar af kirurgisk afdeling.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en åben indlæggelse giver patienten mulighed for direkte genindlæggelse på afdelingen uden forudgående kontakt til praktiserende læge eller vagtlæge.

Det fremgår videre af klagen, at afdelingslæge A udskrev den 10. december 2016.

Det fremgår af en udtalelse fra afdelingslæge A, at han ikke husker at have tilset i forbindelse med hjemsendelsen.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og afdelingslæge A om, hvorvidt afdelingslæge A hjemsendte den 10. december 2016. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at afdelingslæge A var ansvarlig for hjemsendelsen af .

Disciplinærnævnet har herefter fået oplyst af , at kirurgisk bagvagt, 1. reservelæge C, var ansvarlig for journalføringen af hjemsendelsen den 10. december 2016.

Det fremgår af en udtalelse fra 1. reservelæge C, at blev hjemsendt af en speciallæge.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og 1. reservelæge C om, hvem der var ansvarlig for journalføringen. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at C var ansvarlig for hjemsendelsen af .

Disciplinærnævnet bemærker hertil, at der ikke foreligger et journalnotat på hjemsendelsen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at i henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1 skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere føre patientjournaler over deres virksomhed.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det fremgår af § 9, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om blandt andet dato og om nødvendigt klokkeslæt for udskrivning. Det fremgår videre af § 10, stk. 2, nr. 2, litra a i bekendtgørelsen, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om blandt andet status ved udskrivning.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at både udskrivelse af en patient samt hjemsendelse af en patient med åben indlæggelse sker under ansvar af en læge.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at den ukendte læge burde have ført journal over hjemsendelsen af den 10. december 2016.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at journalføringen af den behandling, som modtog den 10. december 2016 på kirurgisk afdeling, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Da det ikke har været muligt for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn at identificere den pågældende læge, sendes afgørelsen til afdelingens ledende overlæge til orientering.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet

• 2, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Styrelsen for Patientklager i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

…

• 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Styrelsen for Patientsikkerhed eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.
• 3, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.

…

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

• 17. En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.
• 21. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, kontaktlinseoptikere, optometrister og behandlerfarmaceuter skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter regler herom.

 

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

• 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.

Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3.

Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

• 6. Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.
• 7. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3.

Stk. 2. Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til teknisk bistand med henblik på indførelse i journalen.

Stk. 3. En autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet af § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt.

…

• 9. En patientjournal skal føres på dansk.

Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) samt for indlæggelse og udskrivning.

Stk. 3. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. I tværfaglige journaler kan optegnelser indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe eller på anden ordnet måde, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientjournalens overskuelighed, jf. § 4, stk. 5, nr. 2.

Stk. 5. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

• 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.

Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:

1) Stamoplysninger:

1. a) Bopæl.
2. b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.
3. c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedsloven §§ 17 og 18.
4. d) Særlige forhold, f.eks. allergi.
5. e) Eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge.
6. f) Oplysning om patienten har oprettet et livstestamente.

2) Oplysninger ved konkrete patientkontakter:

1. a) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.
2. b) Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.
3. c) Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf, herunder beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen, samt eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.
4. d) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.
5. e) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens og Styrelsen for Patientsikkerheds vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges.
6. f) Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.
7. g) Sundhedsfaglig pleje.
8. h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.
9. i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget, samt eventuelt batchnummer, jf. dog stk. 4 om særskilte regler for så vidt angår navn og batchnummer for visse biologiske lægemidler.
10. j) Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.
11. k) Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.
12. l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen.
13. m) Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår.
14. n) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.
15. o) Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.
16. p) Video- og lydoptagelser m.v. foretaget som led i behandling, indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.

3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, eksempelvis:

1. a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.
2. b) Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder.
3. c) Fotografier.
4. d) Modeller.
5. e) Laboratorie- og prøvesvar.
6. f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG.
7. g) Resultatet af scanninger.
8. h) Anæstesijournaler.
9. i) Observationsjournaler/skemaer.
10. j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.

Stk. 3. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:

1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.

2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.

3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

4) Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner.

5) Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af:

1. a) Implantatets navn (herunder model).
2. b) Størrelsen.
3. c) Fabrikantens navn.
4. d) Serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode.

6) Indberetning til Lægemiddelstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr.

7) Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patienterstatningen.

Stk. 4. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om et ordineret biologisk lægemiddels navn og batchnummer, når lægemidlet fremgår af den i stk. 5 nævnte liste.

Stk. 5. Til brug for journalføring efter stk. 4 udarbejder og ajourfører Lægemiddelstyrelsen en liste med entydig identifikation af de pågældende biologiske lægemidler, jf. § 9 i bekendtgørelse nr. 1823 af 15. december 2015 om indberetning af bivirkninger ved lægemidler m.m.. Listen offentliggøres blandt andet på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.

Stk. 6. Udover de oplysninger, som fremgår af stk. 1-5, skal patientjournalen indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger de autoriserede sundhedspersoner.

• 11. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer, samt oplysninger om tilbageholdelse og tilbageførsel, jf. sundhedsloven kap. 6 a.

Stk. 2. Patientjournalen skal for alle typer af indgreb efter sundhedsloven §§ 27d og 27e indeholde oplysninger om:

1) Indgrebets art, omfang, begrundelse for indgrebet samt de sundhedsfaglige overvejelser i forbindelse med beslutningen om indgrebets gennemførelse.

2) Hvem der har truffet beslutning om indgrebet, og hvornår beslutningen er truffet.

3) Klokkeslæt og dato for indgrebets påbegyndelse og ophør.

Stk. 3. Ved anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer skal patientjournalen endvidere indeholde oplysninger om:

1) Beslutningen er taget af en anden læge i overlægens fravær og overlægens efterfølgende stillingtagen.

2) Indgrebet er sket med:

1. a) Samtykke fra nærmeste pårørende eller værge.
2. b) Tilslutning fra anden læge, hvor patienten ikke har værge eller nærmeste pårørende.
3. c) Tilslutning fra anden læge, hvor værge eller patientens nærmeste pårørende forvalter samtykket til åbenbar skade for patienten.

• 12. Der kan ske sortering og resumering af undersøgelsesresultater og dokumenter, når alle relevante oplysninger bevares sammen med tydelig kildeangivelse. Det skal fremgå, hvis der på nogle punkter er tale om den autoriserede sundhedspersons tolkning.
• 13. Det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Stk. 2. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives eller indhentes, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist.

Stk. 3. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).

Stk. 4. Det skal fremgå af patientjournalen, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 2, og når Styrelsen for Patientsikkerhed har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 4.

• 14. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige.

Stk. 2. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Stk. 3. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.

• 15. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 10 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.

Stk. 2. Andre autoriserede sundhedspersoner end de af stk. 1 omfattede, skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5 og 6.

Stk. 3. Opbevaringsperioden løber fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Stk. 4. Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden.

Stk. 5. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.

Stk. 6. Hvis optegnelser foretaget af faggrupper omfattet af stk. 2, er en del af en fælles tværfaglig elektronisk patientjournal, der også omfatter faggrupper efter stk. 1, skal optegnelserne opbevares i mindst 10 år.

Stk. 7. Opbevaringsperioden gælder fortsat, selv om en autoriserede sundhedsperson er ophørt med at drive praksis, herunder fordi pågældende er død, er gået konkurs eller har overdraget sin praksis til en anden autoriseret sundhedsperson inden for samme faggruppe til fortsat drift, jf. dog § 16, stk. 2.

Stk. 8. For patientjournaler i offentlig virksomhed gælder endvidere arkivlovgivningen, der kan medføre en længere opbevaringspligt.

• 16. Opbevaringsperioden gælder både for egentlige optegnelser i og øvrige dele af patientjournalen, der har betydning for behandling m.v., jf. dog stk. 2 og 3.

Stk. 2. Røntgenbilleder og andet billeddiagnostisk materiale kan efter en sundhedsfaglig vurdering af, hvad der behandlingsmæssigt er behov for, tilintetgøres efter 5 år. Beskrivelser af billeddiagnostisk materiale skal dog altid opbevares i mindst 10 år.

Stk. 3. Modeller skal opbevares så længe, de er af betydning for behandlingen af patienten.